我今年42歲,身高160厘米,體重90公斤。兩年前,我被確診患有糖尿病,現(xiàn)在我的空腹血糖是8毫摩爾/升左右。剛患上糖尿病時,我每天都在3餐后服用優(yōu)降糖進行治療,血糖雖有所下降卻未能達標(biāo),而且體重還增加了。后來我又加用了二甲雙胍,但仍不能使血糖降至正常。醫(yī)生讓我少吃多運動,我卻怎么也堅持不下來。請問,像我這樣比較肥胖的糖尿病患者如何進行調(diào)治呢?

在2型糖尿病患者中,肥胖者約占40.2%～85%,經(jīng)常伴有高胰島素血癥者約占90%。胰島素水平升高的人容易產(chǎn)生饑餓感,而且其脂肪細胞攝取糖的能力會增強,脂肪合成的速度也會加快,極易導(dǎo)致體重增加甚至肥胖。而肥胖可導(dǎo)致人對胰島素不敏感,促使機體代償性地分泌更多的胰島素,由此便形成一種惡性循環(huán)。這就是2型糖尿病患者中肥胖者居多的緣故。

在臨床上,肥胖的2型糖尿病患者在發(fā)病初期具有如下特點:年齡多在40歲左右,胰島分泌功能尚好,胰島素和血脂的水平較高,且常合并有脂肪肝。由于該類患者的病理改變主要是胰島素抵抗(指胰島素的作用器官對胰島素的敏感性及反應(yīng)性降低或喪失),所以在治療時應(yīng)首選胰島素增敏藥和二甲雙胍,而一旦使用胰島素治療,其胰島素的用量會較大,且常常需要聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏藥。

非肥胖的2型糖尿病患者的病理改變則主要是胰島素分泌不足,其應(yīng)用胰島素進行治療的目的是補充胰島素,所以胰島素的用量較小,且不需要聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏藥。

那么,體形肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)如何進行調(diào)治呢?

1采用飲食療法:該療法對肥胖的2型糖尿病患者非常重要。患者可堅持低糖、低脂肪的飲食原則來控制總熱量的攝入,同時,既要控制飲食,又要保持營養(yǎng)均衡。可按標(biāo)準(zhǔn)體重計算每日可攝入的總熱量,并保證所攝入的糖在總熱量中占60%、蛋白質(zhì)占20%、脂肪占20%,同時要使纖維素的攝入量占糖攝入量的1/3。絕不可采取“嚴(yán)控主食,放寬副食”的錯誤做法,以免發(fā)生饑餓性酮癥。

2采用運動療法:從某種意義上說,肥胖的2型糖尿病患者進行適當(dāng)?shù)倪\動勝于用藥治療。臨床實踐證實,肥胖的青年2型糖尿病患者在發(fā)病初期,通過采取控制飲食、適當(dāng)運動等綜合療法使體重達標(biāo)后,即使不服用降糖藥也可能使血糖在2～3年內(nèi)保持正常水平,有的甚至可完全康復(fù)。這是因為運動能加速人體熱量的消耗,提高胰島素的敏感性,從而可起到降低血糖的作用。

肥胖的2型糖尿病患者每周應(yīng)進行3～4次中等運動量的體育運動,每次可運動30～45分鐘。其運動量的標(biāo)準(zhǔn)可按運動時的心率來計算:運動心率=0.5×(A-B)+B,其中A為患者運動時能達到的最高心率;B為患者起床前的心率。例如,某患者在運動時能達到的最高心率是110,在起床前的心率是60,那么,該患者在運動時最好將心率控制在每分鐘85次(0.5×50+60)左右。實踐證明,糖尿病患者若按此標(biāo)準(zhǔn)進行30分鐘的運動,可大大地消耗體內(nèi)的熱量,并可使血糖下降1～2毫摩爾/升。患者要達到減肥的目的,每天的運動時間則不得少于60分鐘。

3采用藥物療法:肥胖的2型糖尿病患者應(yīng)首選二甲雙胍、文迪雅、瑞彤、拜糖平等藥物進行治療。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)糖尿病患者的空腹血糖高于8.89毫摩爾/升時,其胰島對血糖的控制功能會降到11%。此時,患者必須將文迪雅與諾和龍或磺脲類藥聯(lián)用,方可獲得良好的療效。優(yōu)降糖是磺脲類藥中降糖效果最強的一種,該藥應(yīng)在餐前服用,因為餐后服3片也不及餐前服1片的效果。上文中提到的那位患者把優(yōu)降糖放到餐后服的做法是不對的,而且肥胖的2型糖尿病患者最好不用優(yōu)降糖進行治療,因為它會使人更胖。

諾和龍是一種能模擬人的生理性胰島素分泌的新型降糖藥,該藥促胰島素分泌的時間是短暫的,在兩餐之間不會刺激胰島素的分泌,而且它比磺脲類藥對胰島細胞的損害要輕,也不會引起肥胖。減肥藥塞尼可,能抑制胃腸道脂肪酶的活性,可減少膳食中30%脂肪的吸收,并有降糖的作用,且安全、副作用少,其用法是:每次服120毫克,每日服3次。

需要指出的是,肥胖的2型糖尿病患者采取上述方法進行治療時若仍不能使血糖達標(biāo),且出現(xiàn)了下列情況時,必須應(yīng)用胰島素進行治療:①空腹血糖大于10毫摩爾/升時。此時患者的病理變化已不是以胰島素抵抗為主,而是以胰島素分泌不足為主了,所以需改用或聯(lián)用胰島素進行治療。②反復(fù)出現(xiàn)酮癥時。③多吃、多飲、多尿的癥狀比較明顯時。④出現(xiàn)了心、腦、腎、肝等部位的并發(fā)癥時。

通常,肥胖的2型糖尿病患者可在白天口服3次二甲雙胍或拜糖平或文迪雅或瑞彤等降糖藥,再于臨睡前注射一次中效胰島素。因為中效胰島素可對抗肝糖的輸出,并能抑制脂肪的分解,從而可降低患者的空腹血糖。