異維A酸又稱(chēng)為13-順維A酸，于1982年美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)口服異維A酸臨床上用于治療痤瘡，迄今已經(jīng)有30余年歷史。國(guó)內(nèi)外痤瘡指南中均將其列為中重度痤瘡的一線治療選擇性藥物。但藥物的副作用讓很多患者難以接受�，F(xiàn)在就有關(guān)問(wèn)題回答如下：

重慶西南醫(yī)院皮膚科郝飛

1.為什么治療痤瘡需要口服異維A酸?

口服異維A酸(為豆)可以直接抑制皮脂腺細(xì)胞的增殖、脂質(zhì)合成和誘導(dǎo)皮脂腺細(xì)胞凋亡以及拮抗外周雄激素作用，是目前不可替代的抑制脂質(zhì)分泌的藥物。還發(fā)現(xiàn)其可以調(diào)控天然免疫、抑制中性粒白細(xì)胞、抑制炎癥介質(zhì)和抗微生物肽等活性，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗瘢痕形成的作用。此外，對(duì)脂質(zhì)分泌的抑制破壞了痤瘡丙酸桿菌增殖所需要的嗜脂和厭氧環(huán)境，而產(chǎn)生間接抗菌作用。因此，異維A酸是影響?zhàn)畀彴l(fā)病過(guò)程中的4個(gè)環(huán)節(jié)(毛囊口角化、皮脂分泌、細(xì)菌定植、炎癥反應(yīng))的唯一有效藥物，因此成為治療痤瘡的重要選擇的藥物。

2.痤瘡患者是否一定要選擇異維A酸?

鑒于異維A酸的作用和副作用，并非每一個(gè)患者需要選擇這一類(lèi)藥物。適應(yīng)證主要包括： ① 結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡;② 其它治療效果不好的重度痤瘡;③ 有瘢痕或形成傾向的痤瘡;④復(fù)發(fā)頻繁的痤瘡;⑤伴嚴(yán)重皮脂溢出過(guò)多;⑥ 輕中度痤瘡但患者有快速療效需求的痤瘡;⑦痤瘡變異型如暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡。現(xiàn)在認(rèn)為其治療效果肯定，長(zhǎng)期應(yīng)用可以預(yù)防復(fù)發(fā)，副作用可以接受，已經(jīng)在適應(yīng)證上有明顯的擴(kuò)大。

3.異維A酸的副作用究竟有哪些?

口服異維A酸的不良反應(yīng)十分常見(jiàn)，但嚴(yán)重反應(yīng)罕見(jiàn)。

(1) 皮膚粘膜反應(yīng)：是治療中最為常見(jiàn)不良反應(yīng)，其中唇炎發(fā)生于98%的治療患者，但也是藥物起效的標(biāo)志。通常沒(méi)有明顯的口唇干燥，治療效果也比較差�？诖礁稍镄枰�用唇膏等保護(hù)，多喝水解決不了問(wèn)題。一旦發(fā)生口唇皸裂等反應(yīng)，應(yīng)減量甚至停藥，并切忌撕脫皮損，以免加重口唇反應(yīng)。

(2) 血脂升高：部分人口服后可出現(xiàn)高脂血癥，特別是肥胖、高胰島素血癥、apoE 基因及高甘油三酯血癥家族史、糖尿病家族史和酒精成癮者是其高風(fēng)險(xiǎn)因素。一般出現(xiàn)在治療的第1～2月，停止藥物治療2～4周可恢復(fù)。因此服藥期間避免高脂飲食。

(3)肝損傷：服藥期間少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)肝損害，但大多數(shù)都是輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥即可恢復(fù)，一般不影響治療。通常服藥前后沒(méi)有必要檢查肝功能，除非出現(xiàn)明顯的肝區(qū)不適、尿黃、胃口差等。但有乙肝病史或長(zhǎng)期飲酒的人盡量避免服藥。

(4)致畸胎：是不良反應(yīng)中后果最為嚴(yán)重的，也是最肯定的反應(yīng)�？蓪�(dǎo)致胎兒出現(xiàn)顱面缺損、唇裂、無(wú)耳、耳道狹窄、小眼畸形、腦積水、 短肢缺陷等嚴(yán)重畸形，出生后即使沒(méi)有解剖缺陷的嬰兒可能在生命發(fā)展后期出現(xiàn)神經(jīng)心理功能障礙或發(fā)育遲緩等現(xiàn)象。因此育齡期女性患者應(yīng)在治療前一個(gè)月，治療期間及治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)要嚴(yán)格避孕。如果在治療過(guò)程中意外懷孕，必須流產(chǎn)。

(5)骨骼影響：考慮到本藥物對(duì)骨骼發(fā)育的潛在風(fēng)險(xiǎn)，12歲以下不推薦使用該藥物。

同時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，服藥期間避免日曬，以免出現(xiàn)光毒性反應(yīng)。

4.如何把控好異維A酸的使用?

首選異維A酸(為豆)治療痤瘡的療效是肯定的，在很多情況下不可替代，因此醫(yī)師在決定使用該藥的時(shí)候一定會(huì)考慮到這個(gè)藥物的治療價(jià)值及副作用的控制，應(yīng)該相信有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師處方這個(gè)藥時(shí)候會(huì)掌控這個(gè)藥物的副作用，主動(dòng)地接受這一藥物療法，避免損失治療的時(shí)機(jī)。

其次這些藥物的副作用盡管十分常見(jiàn)，但嚴(yán)重的副作用罕見(jiàn)，而且使用該藥治療痤瘡已經(jīng)有30余年的歷史，其副作用受到多個(gè)國(guó)家長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)，其發(fā)生規(guī)律已經(jīng)很清楚，前面提到的是其主要副作用發(fā)生情況，應(yīng)該了如指掌。除了致胎兒畸形外，其他都是可逆的，停藥后即可以恢復(fù)正常，只要應(yīng)對(duì)正確是可以避免的。

最后是目前使用異維A酸的策略已經(jīng)有較大的變化。強(qiáng)調(diào)每日劑量不宜太大，但療程需要延長(zhǎng)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)結(jié)合人的體重、疾病嚴(yán)重程度、合并用藥等情況綜合決定使用的劑量和療程，以達(dá)到治療效果，并掌控好藥物的不良反應(yīng)�，F(xiàn)在推薦的劑量起始是每日20mg或更低，起效后(同時(shí)有口唇干燥)可以減量維持，通常每日或隔日10mg均可以起到很好的治療效果，而且有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生。強(qiáng)調(diào)療程在保證療效及防止復(fù)發(fā)中的作用，通常需要服用20周以上。起效規(guī)律是在服用異維A酸后1個(gè)月內(nèi)顯著改善，大約20周治療后85%的患者可臨床治愈。國(guó)際研究認(rèn)為，藥物累積治療量與痤瘡復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，累積劑量定為不低于60～120 mg/kg，以保證痤瘡治療后的低復(fù)發(fā)率，但這樣的累積劑量還是偏大。強(qiáng)調(diào)療程保證在20周以上顯然更符合臨床實(shí)際情況。

需要提醒的是少部分患者特別是中重度患者服用后一個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)皮損短期加重現(xiàn)象，這個(gè)不必?fù)?dān)心，可以在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)使用。