近年來(lái)，我國(guó)的乙肝患者數(shù)量逐年增多，尤其是慢乙肝，很多來(lái)就診的患者都會(huì)問(wèn)這樣一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)生，我的慢性乙肝能否徹底治愈？我特別能理解患者當(dāng)時(shí)的心情，他們所謂的徹底治愈應(yīng)該是指病毒徹底清除、表面抗原陰轉(zhuǎn)、以后永遠(yuǎn)不再?gòu)?fù)發(fā)。慢乙肝真的可以徹底治愈嗎？今天，尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)專家訪談特邀淮北市人民醫(yī)院感染科姚彬主任醫(yī)師和大家說(shuō)說(shuō)慢乙肝的相關(guān)知識(shí)，讓大家對(duì)慢乙肝的治療不再盲目。

專家說(shuō)：HBV主要經(jīng)血、母嬰及性接觸傳播。

1、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：姚老師，您能簡(jiǎn)單的概述一下慢乙肝在不同人群的流行率分別是多少嗎？

姚彬：據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明顯減少，以及感染HBV人口的老齡化，再加上抗病毒治療的廣泛應(yīng)用，近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升。

2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。

2014年全國(guó)1～29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1～4歲、5～14歲和15～29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%(中國(guó)CDC)。

2、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：慢乙肝主要通過(guò)哪些渠道傳播？

姚彬：HBV主要經(jīng)血、母嬰及性接觸傳播。由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg和HBV DNA篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械和侵入性診療操作不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。

母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播，隨著乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少。與HBV陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播。

因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，不會(huì)傳染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊、臭蟲(chóng)等)傳播。

3、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：如何切斷傳播途徑？

姚彬：大力推廣安全注射（包括針灸的針具），并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standard precaution）原則。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不與任何人共用剃須刀和牙具等用品。

若性伴侶為HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套，以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。

專家說(shuō)：HBV感染所致的肝臟損害并非病毒本身的直接作用。

4、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：乙肝病毒是怎樣致病的？

姚彬：（1）宿主免疫系統(tǒng)識(shí)別并攻擊受感染的肝細(xì)胞表面表達(dá)的HBV抗原，導(dǎo)致受感染的肝細(xì)胞破裂。此時(shí)炎性細(xì)胞釋放出化學(xué)介質(zhì)(細(xì)胞因子)引起了炎癥反應(yīng)。這個(gè)機(jī)制在清除病毒的同時(shí)，引起肝臟的損傷。所以，HBV感染所致的肝臟損害并非病毒本身的直接作用。

（2）大部分急性乙型肝炎患者的免疫系統(tǒng)最終可成功清除乙肝病毒，并且其肝臟損傷可痊愈。但對(duì)進(jìn)展成慢性乙肝的患者，其免疫系統(tǒng)不足以清除乙肝病毒因而其肝臟損害持續(xù)存在。

5、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：乙肝疾病的發(fā)展過(guò)程是怎樣的？

姚彬：慢性肝炎：急性感染慢性化，因機(jī)體免疫系統(tǒng)無(wú)法清除病毒，持續(xù)感染超過(guò)6個(gè)月。

肝硬化是肝臟對(duì)其長(zhǎng)時(shí)間損傷而產(chǎn)生疤痕組織所致，在早期，肝臟尚能完全發(fā)揮其功能，但隨著疾病的進(jìn)展，肝功能逐漸衰竭而變成失代償性肝硬化。

肝癌：主要是因?yàn)镠BV DNA與肝細(xì)胞DNA整合從而引起細(xì)胞的生長(zhǎng)控制基因失調(diào)所致。當(dāng)肝細(xì)胞肝癌確診時(shí)，通常已是晚期，其癥狀包括：腹痛、體重下降、肝功能惡化、確診的肝癌患者3年內(nèi)的死亡率超過(guò)90%。

6、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：生化指標(biāo)ALT與AST有什么不同？

姚彬：（1）ALT在肝組織的活性較血清中高100倍，只要有1％肝細(xì)胞壞死，即可使血清中的ALT增加1倍。

（2）由于ALT主要分布在細(xì)胞漿中，而AST主要分布在線粒體等細(xì)胞器中，因此，ALT/AST升高的臨床意義有所不同。

（3）ALT升高反映肝細(xì)胞膜的損傷，AST升高反映肝細(xì)胞損傷程度較重，涉及到了線粒體等細(xì)胞器水平。

（4）AST升高的幅度一般小于ALT，如超過(guò)ALT且長(zhǎng)期持續(xù)，提示病變的慢性化和進(jìn)展性。

專家說(shuō)：懷孕期間不能用干擾素，若使用抗病毒藥物后，需要停藥6個(gè)月才能備孕。

7、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：乙肝不易治療的因素有哪些？

姚彬：乙肝病毒之所以難以治療，主要跟病毒因素、宿主因素、治療的局限性有關(guān)。

病毒因素

CCC-DNA的穩(wěn)定性，導(dǎo)致乙肝感染持久不愈

病毒的變異

宿主因素

大部份患者為幼年期感染

免疫清除的復(fù)雜性

治療的局限性

現(xiàn)有藥物不能徹底殺滅病毒

8、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：抗病毒藥物對(duì)胎兒安全嗎？

姚彬：懷孕期間不能用干擾素，用這類藥物治療的青年男女，需要停藥6個(gè)月才備孕。FDA根據(jù)臨床試驗(yàn)安全性分類，B類是動(dòng)物生育試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有分享，或孕婦全妊娠期有充分和良好對(duì)照的臨床試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有風(fēng)險(xiǎn)而動(dòng)物試驗(yàn)有不良作用。替比夫定和替諾福韋屬于B類。拉米夫定，阿德福韋和恩替卡韋屬于C類，C類為動(dòng)物試驗(yàn)對(duì)胎兒有不良作用，在孕婦尚無(wú)充分和良好對(duì)照的臨床試驗(yàn)。

9、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：乙肝兩對(duì)半指什么？

姚彬：乙肝兩對(duì)半是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒感染檢測(cè)血清標(biāo)志物，乙型肝炎病毒免疫學(xué)標(biāo)記一共3對(duì)，即表面抗原(HBsAg)和表面抗體(抗HBs或HBsAb)、e抗原(HBeAg)和e抗體(抗HBe或HBeAb)、核心抗原(HBcAg)和核心抗體(抗HBc或HBcAb)。因?yàn)楹诵目乖�的檢測(cè)方法較復(fù)雜，臨床上通常不做，所以在“乙肝五項(xiàng)”檢查中，前四項(xiàng)是兩對(duì)，核心抗體是半對(duì)，因此被稱為“乙肝兩對(duì)半”。其檢查意義在于：檢查是否感染乙肝及感染的具體情況，區(qū)分大三陽(yáng)、小三陽(yáng)。

10、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：小三陽(yáng)肝炎與大三陽(yáng)肝炎的病毒有什么不同?

姚彬：“小三陽(yáng)”就是指化驗(yàn)結(jié)果為：表面抗原陽(yáng)性，e抗體陽(yáng)性，核心抗體陽(yáng)性，但e抗原一定是陰性的。而“大三陽(yáng)”是指表面抗原陽(yáng)性、e抗原陽(yáng)性、核心抗體陽(yáng)性，與小三陽(yáng)區(qū)別的只是e抗原這一項(xiàng)。但三樣感言時(shí)病毒與肝細(xì)胞病變沒(méi)有直接關(guān)系，炎癥的輕重，主要看轉(zhuǎn)氨酶水平，血清轉(zhuǎn)氨酶水平越高，肝細(xì)胞炎癥越重。

小三陽(yáng)肝炎時(shí)，看HBV-DNA水平比看轉(zhuǎn)氨酶更重要。如病毒水平較高，即便血清轉(zhuǎn)氨酶正常，也要特別關(guān)注。某些人常認(rèn)為大三陽(yáng)嚴(yán)重而小三陽(yáng)就沒(méi)事，其實(shí)不然，小三陽(yáng)的危害越來(lái)越受到肝病專業(yè)醫(yī)務(wù)者的重視。

專家說(shuō)：對(duì)于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需長(zhǎng)期抗病毒治療。

11、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：慢乙肝治療方法有哪些？這種病可以徹底治愈嗎？

姚彬：抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)癥，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療�？共《舅幬镂覈�(guó)批準(zhǔn)的有兩種干擾素(長(zhǎng)效干擾素和普通干擾素)。核苷類似物國(guó)內(nèi)上市的有拉米夫定，阿德福韋，替比夫定，恩替卡韋以及近兩年國(guó)內(nèi)上市的替諾福韋。

慢乙肝想要徹底治愈還是比較困難的，但是經(jīng)過(guò)科學(xué)合理的治療，多數(shù)患者都可以控制病情進(jìn)展、一定程度上逆轉(zhuǎn)肝臟病變程度(包括肝硬化)，僅有極少數(shù)患者能夠?qū)崿F(xiàn)表面抗原陰轉(zhuǎn)。

所以針對(duì)慢性乙肝的治療現(xiàn)狀，每一個(gè)慢乙肝患者應(yīng)在醫(yī)生的幫助下認(rèn)真分析自己的病情，確定自己的治療目標(biāo)，盲目追求乙肝徹底治愈是不現(xiàn)實(shí)的。千萬(wàn)不要聽(tīng)信虛假?gòu)V告，不規(guī)范的治療不僅造成經(jīng)濟(jì)損失，還有可能給日后的抗病毒治療帶來(lái)麻煩，因此，慢乙肝患者在治療的時(shí)候，一定要在醫(yī)師的指導(dǎo)下，安全有效的治療才是關(guān)鍵。

12、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：何時(shí)開(kāi)始抗病毒治療？

姚彬：抗病毒治療的適應(yīng)癥主要根據(jù)血清HBVDNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度來(lái)決定，同時(shí)結(jié)合患者年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)后決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療。動(dòng)態(tài)的評(píng)估比單次的檢測(cè)更加有臨床意義。對(duì)HBeAg陽(yáng)性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，才建議考慮抗病毒治療。

推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：（1）HBVDNA水平：HBeAg陽(yáng)性患者，HBVDNA≥20000IU/mL（相當(dāng)于105拷貝/ml）；HBeAg陰性患者，HBVDNA≥2000IU/mL（相當(dāng)于104拷貝/ml）；（2）ALT水平：一般要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN（超過(guò)3個(gè)月）；如用干擾素治療一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN；

一些特殊情況比如存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無(wú)論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。

13、尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：對(duì)初治患者如何選擇抗病毒藥物治療？

姚彬：核苷類藥物和干擾素藥物性質(zhì)不同，作用機(jī)制不同，獲得的效果不同，治療反應(yīng)也不一樣，需要了解兩者的差異，并咨詢專業(yè)醫(yī)師。

最新版2015版慢乙肝防治指南　推薦意見(jiàn)--

對(duì)初治患者HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者和HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者都優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN（A1）。對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：建議在抗病毒治療過(guò)程中按照“路線圖”概念指導(dǎo)用藥以提高療效并降低耐藥的發(fā)生。

對(duì)于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需要長(zhǎng)期抗病毒治療。藥物選擇：推薦意見(jiàn)：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或Peg-lFN（A1）。IFN有導(dǎo)致肝衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償期肝硬化患者，對(duì)于代償期肝硬化患者也應(yīng)慎用（A1）。