子宮肌瘤是一種常見的多發(fā)性的婦科疾病，根據(jù)癥狀選擇治療方法，肌瘤的大小與部位在決定處理方針上也有重要意義�？勺骷×稣�除術(shù)。輸血等全身支持治療。期待療法即為定期隨診觀察，而不需要特殊處理。采用激素藥物治療，明顯縮小肌瘤的療效。子宮肌瘤采用GnRHa治療、中醫(yī)治療�？刹捎盟幬锖头撬幬锆煼▋煞N。子宮動脈栓塞治療、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)等手術(shù)治療。接下來我們說說子宮肌瘤的詳細治療：

一、子宮肌瘤治療方法的選擇應遵照以下原則

(1)癥狀：根據(jù)癥狀選擇治療方法，在子宮肌瘤可能比其他疾病(特別是腫瘤)更重要。子宮肌瘤是良性腫瘤，不少婦女患有肌瘤，但并未接受過治療，而長期健康生存。因其他原因死亡而進行的尸檢中，往往發(fā)現(xiàn)死者子宮上長有肌瘤，而他們生前從未有過子宮肌瘤的病史記載。因此，肌瘤患者有無癥狀是決定處理方針的主要根據(jù)。事實上對肌瘤患者是否進行治療，以及進行什么樣的處理，或進行何種手術(shù)，在很大的程度上決定于癥狀的有無和嚴重程度。由于子宮肌瘤常伴有子宮內(nèi)膜病變，如單純性子宮內(nèi)膜增長過長、腺囊型子宮內(nèi)膜增生過長、腺瘤型子宮內(nèi)膜增生過長，甚至子宮內(nèi)膜不典型增生，常伴有不規(guī)則陰道出血，所以處理子宮肌瘤時必須了解月經(jīng)情況，對有出血癥狀者應作診斷性刮宮以了解內(nèi)膜情況，有助于治療。

(2) 肌瘤的大小與部位：肌瘤的大小與部位在決定處理方針上也有重要意義。對于沒有癥狀或癥狀很輕的患者，肌瘤長到多大仍屬安全范圍，是很難肯定的。不過絕大多數(shù)學者主張，以肌瘤相當于12周妊娠子宮大小為標準，接近或超過這個標準，即應進行手術(shù)。因為腫瘤太大，手術(shù)野暴露差，手術(shù)困難，出血不易控制，對于子宮頸或子宮下段肌瘤，寧可提早手術(shù)，應該在肌瘤直徑大于3cm時即行手術(shù)，否則手術(shù)會更加困難。此外，應注意肌瘤的生長速度及有無盆腔合并病變，如合并有盆腔病變或肌瘤生長快者，則宜及時進行手術(shù)治療。估計手術(shù)困難者，可考慮術(shù)前進行藥物治療，以降低手術(shù)的難度及減少術(shù)中出血。

(3)年齡與生育狀態(tài)：對年輕、希望生育的患者，應保留子宮。無癥狀的患者，經(jīng)觀察一段時期后，仍不能懷孕時，可作肌瘤摘除術(shù)。有癥狀者，應及時進行肌瘤摘除。年輕患者雖然已有子女，亦可考慮進行子宮肌瘤摘除而保留子宮。50歲左右的患者，癥狀較明顯時，應積極治療，除手術(shù)治療外，尚可考慮進行藥物治療;癥狀或癥狀輕者，可以不進行特殊治療。中年婦女已有子女者，一般認為子宮已“不必要”而例行子宮切除，這對需要進行手術(shù)治療的患者來說，是無可非議的。然而隨著科學的發(fā)展，切除子宮(保留卵巢)是否會對生理上及精神上帶來影響，尚值得進一步研究。因此，對這一年齡段的患者，如對切除子宮有顧慮，要求保留子宮，亦可考慮僅作子宮肌瘤摘除術(shù)。

(4)全身情況：一般講，患者全身情況只能作為決定子宮肌瘤處理方針的參考。如全身情況不良由于肌瘤本身造成的(如嚴重貧血等)，則應積極處理，包括輸血等全身支持治療，或同時給予子宮肌瘤藥物治療后再進行手術(shù)治療。如主要由其他疾病所致的全身情況不良，則應權(quán)衡利弊，選擇合適的處理方案。

二、保守治療

(1)期待療法：期待療法即為定期隨診觀察，而不需要特殊處理。主要適于無癥狀的子宮肌瘤，尤其<10～12周妊娠子宮大小者，若為近絕經(jīng)婦女，期待絕經(jīng)后肌瘤可以自然萎縮。此外臨床常見一些經(jīng)健康查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀的小肌瘤，患者往往帶著焦慮的心情來就醫(yī)，這些患者經(jīng)過仔細檢查確診為子宮肌瘤者，可采用期待療法，無必要行手術(shù)治療。每3～6個月復查1次，隨診期間注意有無癥狀出現(xiàn)，子宮是否增大。每次隨診需做婦科檢查并輔以B超檢查。隨診過程中若出現(xiàn)月經(jīng)過多壓迫癥狀或肌瘤增大尤其速度較快者，則改用手術(shù)治療。在有規(guī)律的定期隨診監(jiān)護下，對無癥狀的子宮肌瘤行期待療法是妥當?shù)摹?/p>

(2)藥物治療：子宮肌瘤是性激素依賴性腫瘤，臨床采用激素藥物治療，歷時已逾半個世紀，曾試過多種藥物，但根治肌瘤的藥物仍處于探索過程中。近年陸續(xù)問世的新藥，臨床應用收到明顯縮小肌瘤的療效，頗受重視。

①促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)：GnRHa是下丘腦GnRH的衍生物，在GnRH(10肽)分子的第6、10位氨基酸結(jié)構(gòu)被取代，其活性可為天然10肽LHRH的40～200倍。我國試制的LHRHa約為天然10肽的15倍。LHRH及其類似物激動劑作用的特點是因給藥方式和療程長短的不同而對下丘腦-垂體-性腺軸功能起雙向調(diào)節(jié)作用。模擬內(nèi)源性LHRH生理釋放的方式以脈沖式間斷給藥能激活垂體-性腺軸功能稱為升調(diào)節(jié)(up regulation)，可以誘發(fā)排卵。若大劑量連續(xù)或長期非脈沖式給藥則產(chǎn)生抑制作用，稱為降調(diào)節(jié)(down regulation)。抑制垂體FSH和LH的分泌，并進一步降低卵巢分泌的雌二醇水平。治療子宮肌瘤是通過連續(xù)給GnRHa使雌二醇抑制到絕經(jīng)水平，造成假絕經(jīng)狀態(tài)或稱藥物性卵巢切除，借此抑制肌瘤生長并使其縮小。此藥因能被胃多肽酶滅活，不能口服。常用的給藥方式為鼻腔噴灑、皮下注射、肌內(nèi)注射或植入。長效制劑可每月用藥1次，方便患者。

20世紀80年代初期首次報道應用GnRHa治療子宮肌瘤獲得成功。用藥3個月，肌瘤體積縮小77%，月經(jīng)過多停止，血紅蛋白增加，貧血得以糾正。此后陸續(xù)有文獻報道，其有效率達87%，用藥3～6個月，肌瘤體積縮小50%(30%～60%)，但完全消失者僅見于小的肌瘤。

用藥4～8周即可看出效果，12～16周效果最佳，繼續(xù)用藥其效果即不顯著，肌瘤體積不再縮小或縮小很少。子宮及肌瘤體積縮小的程度與體內(nèi)雌激素下降水平有關(guān)。肥胖患者效果較差，可能與其皮下脂肪腺外轉(zhuǎn)化的雌激素增多有關(guān)。然而有少數(shù)患者即使雌激素水平降至絕經(jīng)水平，肌瘤縮小仍不明顯，多見于年齡較大的婦女，其原因還不太清楚。這些肌瘤可能是非雌激素依賴性;也有認為與肌瘤成分的異質(zhì)性有關(guān)，肌瘤內(nèi)的鈣化或纖維組織對激素治療反應差或無反應。盡管報道中所用的GnRHa藥物有所不同，其療效基本一致。用藥的時間不等，一般為12～24周。多普勒脈沖波超聲檢查顯示用藥后隨著子宮與肌瘤體積的縮小，子宮血流也相應減少。患者在用藥期間閉經(jīng)，停藥后4～10周月經(jīng)恢復。隨著月經(jīng)的恢復肌瘤在不同的時間后又開始增大，在6個月內(nèi)多數(shù)又重新恢復到原來的大小。在近絕經(jīng)期的患者中，有的停藥后繼續(xù)閉經(jīng)而過渡到絕經(jīng)，肌瘤不再長大。國內(nèi)張俊惠等(1995)報道應用國產(chǎn)GnRHa治療34例有癥狀的子宮肌瘤也取得滿意療效。每天肌注GnRHa 200μg或500μg共3個月，肌瘤體積平均縮小49%，臨床癥狀明顯改善。5例原發(fā)不孕患者治療后2例妊娠，均為足月分娩。1例為近絕經(jīng)期患者用藥后誘發(fā)絕經(jīng)而免除了手術(shù)治療。Nakamura(1993)報道25例圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者應用GnRHa治療16周，肌瘤均縮小。停藥后有8例絕經(jīng)，肌瘤未見再增大，此組年齡平均為51歲(47～54歲)，而未絕經(jīng)組在停藥后12周內(nèi)肌瘤又增大，恢復到原來大小，此組年齡平均為47歲(36～59歲)。進一步分析兩組治療前血清LH、FSH水平相似，停藥后絕經(jīng)組LH、FSH平均水平高于未絕經(jīng)組，值得注意的是絕經(jīng)組治療前E2平均水平200pmol/L，低于未絕經(jīng)組E2平均水平550pmol/L，兩組治療前血清E2水平有差別。因此，提示患者年齡及其治療前的血清E2水平可能有助于預測GnRHa治療后是否會誘發(fā)絕經(jīng)的問題。

GnRHa的副反應主要是由于低雌激素水平所引起的絕經(jīng)期綜合征及骨質(zhì)丟失�；颊叱霈F(xiàn)程度不同的潮熱，燥汗，陰道干澀，情緒不穩(wěn)定，而令人顧慮最大的是骨質(zhì)丟失。用藥24周，骨質(zhì)可丟失6%(4%～12%)，一般停藥后可以恢復，但也不是所有患者停藥后都可以恢復，因而限制了其長期使用(>6個月)。為了避免由于長期使用GnRHa造成低雌激素狀態(tài)帶來的副作用，采用GnRHa與性激素聯(lián)合用藥以期達到能減輕或制止潮熱等絕經(jīng)期癥狀及防止骨質(zhì)丟失又能保持GnRHa對子宮肌瘤的療效，經(jīng)過多年摸索取得了臨床效果。于20世紀80年代后期提出的反加添加療法(add back)，已得到臨床肯定，先用GnRHa 12周，收到子宮縮小的效果后，再加用相當于絕經(jīng)后激素替代治療所用的低劑量雌激素與孕激素，與之聯(lián)合。文獻中所選用的藥物與劑量不盡相同，根據(jù)臨床效果，須因人而異，至今還沒有成熟的方案�，F(xiàn)提供兩個方案供臨床參考。先GnRHa 3個月使肌瘤縮小后，再與天然結(jié)合雌激素(倍美力)0.3～0.625mg+醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)2.5mg 1次/d聯(lián)合應用;從治療開始即采用GnRHa與替勃龍(利維愛)2.5mg 1次/d聯(lián)合應用。一般應用GnRHa 12周的患者不需反加療法。

三、子宮動脈栓塞治療(uterine arterial embolization，UAE) 屬于介入治療中的血管性介入治療。UAE是近年來國內(nèi)外興起的一種治療子宮肌瘤的新技術(shù)。其治療子宮肌瘤的優(yōu)點有：①療效好，特別是以出血癥狀為主者療效較好;栓塞后腫瘤明顯縮小，且保持穩(wěn)定;②與手術(shù)治療相比，UAE創(chuàng)傷小，技術(shù)操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低;③ UAE可以保留子宮功能和正常生育能力;④UAE后不影響其他治療。

四、手術(shù)療法

1.子宮肌瘤切除術(shù)

系將子宮上的肌瘤摘除，保留子宮的手術(shù)。主要用于45歲以下，尤40歲以下者。這不僅僅是為了不孕癥婦女因無子女而作的手術(shù)，即是已有子女，肌瘤較大，直徑大于6cm;月經(jīng)過多，藥物保守無效;或有壓迫癥狀;黏膜下肌瘤;肌瘤生長較快者。為了心身健康也應采取剜除術(shù)。至于肌瘤數(shù)目，通常限于15個以內(nèi)。迫切要子女，數(shù)目再多，甚至超過100個以上者也有挖除后得子的例子。如肌瘤有惡變，伴嚴重的盆腔粘連，如結(jié)核或內(nèi)膜異位癥等;或?qū)m頸細胞學高度可疑惡性者為挖除的禁忌。

做肌瘤挖除術(shù)者，術(shù)前最好有子宮內(nèi)膜的病理檢查，以排除子宮內(nèi)膜癌前病變或癌變。術(shù)中注意肌瘤有否惡性變，有可疑時送快速切片檢查。

經(jīng)腹子宮肌瘤剜除，為防止術(shù)后發(fā)生腹腔粘連，子宮上的切口應于前壁為好，且盡量少做切口，從一個切口盡量多剜除肌瘤。還應盡量避免穿透子宮內(nèi)膜。切口止血要徹底，縫合切口不留死腔。術(shù)畢子宮切口盡量做到腹膜化。黏膜下肌瘤，已脫于宮頸者可經(jīng)陰道切除肌瘤，切除時避免過度牽引以免切除時損傷宮壁。未脫出者，也可經(jīng)腹子宮切開取出。術(shù)后處理應給止血藥與抗生素;未孕者應避孕1~2年;日后妊娠應警惕子宮破裂及胎盤植入，足月時宜實行選擇性剖宮產(chǎn)。肌瘤剜除術(shù)后還有復發(fā)可能，宜定期檢查。

2.子宮切除術(shù)

在期待療法、藥物療法尚不能改善病人癥狀，需手術(shù)者又不符合肌瘤切除者，宜行子宮切除術(shù)。子宮切除可選用全子宮切除或陰道上子宮切除。子宮切除術(shù)，以經(jīng)腹為主，個別腫瘤小，附件無炎癥粘連，腹壁過于肥胖，腹壁有濕疹者可考慮經(jīng)陰道。

經(jīng)腹優(yōu)點是：技術(shù)操作比經(jīng)陰道簡單，出血少;肌瘤大，附件粘連也能較易處理。不足之處為如有直腸膀胱膨出，陰道壁松弛者多需另行陰道手術(shù)。

宮頸、闊韌帶肌瘤等復雜病例所致盆腔臟器(輸尿管、膀胱、直腸、大血管等)的解剖變異及粘連嚴重，手術(shù)不易暴露等均給手術(shù)帶來很大困難，這些問題可參閱婦科手術(shù)學專著。

大的黏膜下肌瘤引起出血而繼發(fā)嚴重貧血，一般常在輸血改善機體情況后再予手術(shù)(單純肌瘤切除或子宮切除術(shù))。但在邊遠的農(nóng)村有時缺乏血源，出血不停止，又不宜搬動行走，子宮頸口開大，肌瘤已突出宮頸口外或近陰道口者，應經(jīng)陰道摘除肌瘤，往往更有助于止血和糾正一般情況。

切除一般皆主張做全子宮切除，尤其伴有宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴重者。但如患者一般情況差，技術(shù)條件受限，也可只行次全子宮切除，殘端癌發(fā)生率只不過占1%～4%左右。但術(shù)后仍宜定期檢查。

一般的，我們不建議做全子宮切除，所以，廣大患者一定要及時發(fā)現(xiàn)并時刻關(guān)注自己的病情。祝愿廣大婦女同跑健康快樂。