鐘仁耀：老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)制建設(shè)的對(duì)策和建議

隨著人口的老齡化，失智老人、失能老年和高齡老人的人數(shù)在日益增加，已經(jīng)構(gòu)成了相當(dāng)大的規(guī)模;另外純老家庭數(shù)、獨(dú)居老人數(shù)的不斷增加加劇了老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求。同時(shí)，由于存在著基本養(yǎng)老金等收入水平偏低和服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格偏高，大多數(shù)老年人目前還不具備依靠市場(chǎng)化運(yùn)作來(lái)滿足長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的經(jīng)濟(jì)能力。

而且，雖然我國(guó)很多地方已經(jīng)出臺(tái)了作為一項(xiàng)社會(huì)保障內(nèi)容的老年照護(hù)政策，但實(shí)施范圍僅僅局限于貧困老人或者高齡老人，在對(duì)貧困老年人和高齡老年人在滿足長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求方面發(fā)揮了重要作用;而對(duì)處于一般經(jīng)濟(jì)收入水平但經(jīng)濟(jì)承受能力較差的許多老年人沒(méi)有相應(yīng)的政策，只能依靠家庭和本人來(lái)解決這一問(wèn)題。而且，貧困老年人和高齡老年人享受的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)偏低，難以充分滿足他們?cè)谶@方面的需求。為了解決這個(gè)日益突出的矛盾，提出以下幾點(diǎn)建議。

1.確立以政府為主導(dǎo)的基本思路

建立老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)制的基本指導(dǎo)思想應(yīng)該是政府主導(dǎo)、社會(huì)組織等機(jī)構(gòu)為主力、家庭等為重要參與者、實(shí)行市場(chǎng)化配置。

政府在建立健全制度方面應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)性作用，如在社會(huì)照護(hù)救助和社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)等制度層面的建設(shè)只能依靠政府，但也要避免政府在該領(lǐng)域承擔(dān)無(wú)限責(zé)任的問(wèn)題。

老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)更多的是屬于一種“服務(wù)行業(yè)”，具體的服務(wù)工作需要大量的社會(huì)組織來(lái)承擔(dān)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的直接提供主體應(yīng)該是各種類(lèi)型的社會(huì)組織，但社會(huì)組織僅僅是在微觀層面的管理和服務(wù)的提供，宏觀管理責(zé)任應(yīng)該是由各級(jí)政府來(lái)承擔(dān)。

堅(jiān)持以政府主導(dǎo)、社會(huì)組織等機(jī)構(gòu)為主力的基本方針并不排斥家庭的責(zé)任，家庭人員與社會(huì)組織一樣，是其自家老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的主要提供者之一，這是為了明確家庭與政府、社會(huì)組織等機(jī)構(gòu)之間在老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)上的合作與分工。

同時(shí)，應(yīng)該建立政府責(zé)任與市場(chǎng)化之間的合作與分工。實(shí)行市場(chǎng)化配置的目的是為了通過(guò)引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來(lái)提高長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量和管理效率。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制主要是在微觀層面尤其是社會(huì)組織和家庭等提供服務(wù)上發(fā)揮作用。

2.從“頂層設(shè)計(jì)”的思路來(lái)建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)制

由于老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)制是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工程，它的建立涉及到衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)以及人力資源和社會(huì)保障部門(mén)等許多政府部門(mén)和行業(yè)部門(mén)，必須依靠“頂層設(shè)計(jì)”的思路才能從根本上來(lái)解決該問(wèn)題;否則，很難推動(dòng)這項(xiàng)工作的展開(kāi)。

具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)該由國(guó)務(wù)院直接牽頭，而非某一政府部門(mén)。老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)包括生活照護(hù)和醫(yī)療照護(hù)，養(yǎng)老設(shè)施又可以分為養(yǎng)老院和護(hù)理院，它們分別屬于衛(wèi)生部門(mén)和市民政部門(mén)管轄的領(lǐng)域;社會(huì)照護(hù)救助、社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)和商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)屬于三種不同性質(zhì)的制度，又分屬于不同的政府主管部門(mén)。

3.針對(duì)不同收入水平的老年人，建立不同的制度來(lái)應(yīng)對(duì)老年人的失能失智風(fēng)險(xiǎn)

第一、為貧困老年人建立一個(gè)獨(dú)立的社會(huì)照護(hù)救助制度，資金全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)還沒(méi)有設(shè)立一個(gè)單獨(dú)的社會(huì)照護(hù)救助制度，這不僅是我國(guó)社會(huì)救助體系不完善的一個(gè)具體表現(xiàn)，而且有些地方為貧困老年人、低收入老年人提供的各種照護(hù)服務(wù)政策是包含在養(yǎng)老服務(wù)尤其是居家養(yǎng)老服務(wù)政策之中，并屬于社會(huì)福利政府部門(mén)在主管，可謂是名不正言不順。第二、為非貧困老年人則建立社會(huì)照護(hù)保險(xiǎn)制度，資金實(shí)行財(cái)政、單位和個(gè)人三者共同負(fù)擔(dān)，它是一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，實(shí)行強(qiáng)制性參加。第三、鼓勵(lì)較高收入水平的老年人參加自愿性的商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)制度，資金由個(gè)人負(fù)擔(dān)，以便提高他們的保障水平。通過(guò)這三個(gè)制度的建立，分別為不同收入水平的老年人提供相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)，避免政府承擔(dān)無(wú)限責(zé)任和家庭無(wú)責(zé)任等問(wèn)題的發(fā)生。

4.根據(jù)不同的失能失智程度，實(shí)行分類(lèi)區(qū)別對(duì)待的原則

第一、對(duì)失能失智程度較高的老年人，應(yīng)通過(guò)相應(yīng)制度給予事后性保障，如通過(guò)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老來(lái)解決他們的生活和醫(yī)療上的問(wèn)題，養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)應(yīng)該優(yōu)先滿足這些老年人的入住需求;要實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，需要政府出臺(tái)相應(yīng)的政策來(lái)規(guī)避目前存在的養(yǎng)老院不愿收住失能、失智程度較高老年人的問(wèn)題。第二、對(duì)失能失智程度較輕的老年人，主要是以預(yù)防為主，防止他們的失能、失智程度的加重，從而減少整個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的支出。因此，必須建立事前預(yù)防和事后保障相互結(jié)合的機(jī)制，這也是許多國(guó)家長(zhǎng)期實(shí)踐所證明的成功經(jīng)驗(yàn)。

5.建立以居家+社區(qū)為主、其他機(jī)構(gòu)為副的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)制

第一、對(duì)生活基本能夠自理、基本不需要照護(hù)的老年人，應(yīng)主要采用居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)。第二、對(duì)大部分或者完全失去生活自理能力的老年人，則應(yīng)主要采用民政養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予服務(wù)與照護(hù)。第三、對(duì)患有疾病而導(dǎo)致生活不能自理的老年人，則主要應(yīng)由老年護(hù)理院、專(zhuān)科性或者綜合性老年醫(yī)院提供服務(wù)和照護(hù)。

6.建立服務(wù)從業(yè)人員的責(zé)任與待遇相對(duì)等的機(jī)制

目前的照護(hù)服務(wù)人員無(wú)論從數(shù)量還是質(zhì)量方面都不能滿足當(dāng)前城鄉(xiāng)老年人的照護(hù)服務(wù)需求。當(dāng)前的居家照護(hù)服務(wù)人員主要由兩部分組成：一部分照護(hù)服務(wù)人員是由民政部門(mén)經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)，組織的下崗再就業(yè)人員居部分失業(yè)人員和外來(lái)務(wù)工人員;還有一部分照護(hù)服務(wù)人員是直接通過(guò)市場(chǎng)雇傭的，即“保姆(家政)”，來(lái)源多為勞務(wù)市場(chǎng)或親朋輾轉(zhuǎn)介紹，基本沒(méi)有經(jīng)過(guò)老年照護(hù)方面的職業(yè)訓(xùn)練，一般僅能提供生活照料，且多為私人自由雇傭，幾乎不簽訂規(guī)范的勞動(dòng)合同。難以保證提供充足、專(zhuān)業(yè)的照護(hù)服務(wù)。因此，如何建立專(zhuān)業(yè)化、高素質(zhì)的照護(hù)服務(wù)人員隊(duì)伍是當(dāng)前發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)事業(yè)發(fā)展壯大的主要課題。

阻礙老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的另外一個(gè)最大難點(diǎn)是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)人員的來(lái)源不足以及照護(hù)服務(wù)人員隊(duì)伍不穩(wěn)定的問(wèn)題。由于老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)工作責(zé)任性大、風(fēng)險(xiǎn)高，但工資福利待遇低、社會(huì)地位低，所以很多人不愿意從事該項(xiàng)工作。只有建立了與服務(wù)從業(yè)人員的高風(fēng)險(xiǎn)?大責(zé)任相對(duì)應(yīng)的較高工資福利待遇，而較高的工資福利待遇又需要從業(yè)人員具備較高的素質(zhì)與技能，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有這樣，才能從根本上解決從業(yè)人員不足的問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)服務(wù)從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)化和職業(yè)化。