中南大學(xué)湘雅二院老年病科蹇在金教授是湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，在老年藥理學(xué)等方面有較高造詣，針對(duì)老年人ADR發(fā)生率居高不下的情況，他特別推薦采用老年人用藥五大原則，以提高安全性。
　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年5000萬住院患者中，至少有250萬人的入院與藥物不良反應(yīng)（ADR）有關(guān)，其中重癥ADR50萬人，死亡19萬人，其中老年人數(shù)量比成年人高3倍以上，在所有ADR致死病例中占一半。因此老年人合理用藥是一個(gè)亟待解決的臨床問題。中南大學(xué)湘雅二院老年病科蹇在金教授是湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，在老年藥理學(xué)等方面有較高造詣，針對(duì)老年人ADR發(fā)生率居高不下的情況，他特別推薦采用老年人用藥五大原則，以提高安全性。

　　1.受益原則

　　首先要有明確的用藥適應(yīng)癥，另外還要保證用藥的受益／風(fēng)險(xiǎn)比大于1。即便有適應(yīng)癥但用藥的受益／風(fēng)險(xiǎn)比小于1時(shí)，就不應(yīng)給予藥物治療。

　　蹇在金建議給醫(yī)生老年人用藥必須權(quán)衡利弊，以確保用藥對(duì)患者有益。資料顯示，住院老年人ADR發(fā)生率為27.3％，入院原因中，15％～30％是ADR所致，而成年人僅占3％，這主要與老年人的病情較重和多藥合用有關(guān)。另外，老年人ADR表現(xiàn)形式特殊，除皮疹、惡心、嘔吐等一般癥狀外，更多見的是老年病五聯(lián)癥———精神癥狀、跌倒、大小便失禁、不想活動(dòng)、生活能力喪失，極易導(dǎo)致誤診漏診。

　　對(duì)于老年人心律失常，如果無器質(zhì)性心臟病又無血液動(dòng)力學(xué)障礙，則發(fā)生心源性猝死的可能性很小，而長期使用抗心律失常藥可能發(fā)生藥源性心律失常，增加死亡率，故此類患者應(yīng)盡可能不用或少用抗心律失常藥。

　　2.5種藥物原則

　　老年人同時(shí)用藥不能超過5種。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，同時(shí)使用5種藥物以下的ADR發(fā)生率為4％，6～10種為10％，11～15種為25％，16～20種為54％。老年人因多病共存，常采用多種藥物治療，這不僅加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了依從性，而且導(dǎo)致ADR的發(fā)生。同時(shí)使用2種藥物的潛在藥物相互作用發(fā)生率為6％，5種藥物為50％，8種藥物增至100％，雖然并非所有藥物相互作用都能導(dǎo)致ADR，但這種潛在的危險(xiǎn)性無疑是增加的。這一原則就是根據(jù)用藥數(shù)目與ADR發(fā)生率的關(guān)系提出的。當(dāng)用藥超過5種時(shí)，就應(yīng)考慮是否都是必要用藥，以及依從性和ADR等問題。

　　蹇在金指出，目前許多老年�。ㄈ玮}化性心臟瓣膜�。�無相應(yīng)的藥物治療或藥物治療無效，如此時(shí)仍堅(jiān)持用藥，則藥物不良反應(yīng)對(duì)老年人的危害大于疾病本身，故這類疾病應(yīng)避免藥物治療。

　　其次，要具體分析老年人現(xiàn)階段的病情變化，明確治療目標(biāo)，抓住主要矛盾、選擇主要藥物進(jìn)行治療。凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑服用的藥物都可考慮停止使用，以減少用藥數(shù)目。如果病情危重需要使用多種藥物時(shí)，在病情穩(wěn)定后仍應(yīng)遵守5種藥物原則。

　　第三，盡量選擇一箭雙雕的藥物，比如應(yīng)用β阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用α阻滯劑治療高血壓和前列腺增生，可以減少用藥數(shù)目。

　　另外要重視非藥物療法，這仍然是有效的基礎(chǔ)治療手段。如早期糖尿病可采用飲食療法，輕型高血壓可通過限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥等治療，老年人便秘可多吃粗纖維食物、加強(qiáng)腹肌鍛煉等，病情可能得到控制而無需用藥。

　　3.小劑量原則

　　老年人除維生素、微量元素和消化酶類等藥物可以用成年人劑量外，其他所有藥物都應(yīng)低于成年人劑量。

　　因?yàn)槔夏耆说母文I功能減退、白蛋白降低、脂肪組織增加，應(yīng)用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥濃度，使藥物效應(yīng)和毒副作用增加。因此，蹇在金主張應(yīng)采用小劑量原則，不要完全按藥廠提供的劑量使用。另外，老年人衰老、病理損害程度不同、平時(shí)用藥多少不一，使得個(gè)體差異特別突出，尤其是高齡老年人。目前還沒有相關(guān)的規(guī)律可循，為穩(wěn)妥起見，老年人只能采用小劑量原則，這是改善老年人開始和維持治療的重要策略。尤其是肝素、華法林、阿米替林、地高辛、慶大霉素等藥物。

　　由于現(xiàn)在尚缺乏針對(duì)老年人劑量的調(diào)整指南，因此應(yīng)根據(jù)老年患者的年齡和健康狀態(tài)、體重、肝腎功能、臨床情況、治療指數(shù)、蛋白結(jié)合率等情況具體分析，能用較小劑量達(dá)到治療目的的，就沒有必要使用大劑量。

　　值得注意的是，也并非始終如一的小劑量，可以是開始時(shí)的小劑量，也可以是維持治療的小劑量，這主要與藥物類型有關(guān)。對(duì)于需要使用首次負(fù)荷量的藥物（利多卡因、乙胺碘呋酮等），為了確保迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限。小劑量原則主要體現(xiàn)在維持量上。而對(duì)于其他大多數(shù)藥物來說，小劑量原則主要體現(xiàn)在開始用藥階段，即開始用藥就從小劑量（成年人劑量的1／5～1／4）開始，緩慢增量，以獲得更大療效和更小副作用為準(zhǔn)則，探索每位老年患者的最佳劑量。同時(shí)，蹇在金呼吁各藥廠應(yīng)盡快生產(chǎn)相應(yīng)的低劑量制劑，以滿足老年人用藥的需要。

　　4.擇時(shí)原則

　　最大限度發(fā)揮藥物作用，盡可能降低毒副作用。

　　擇時(shí)原則是根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時(shí)間進(jìn)行治療。由于許多疾病的發(fā)作、加重與緩解具有晝夜節(jié)律的變化（如變異型心絞痛、腦血栓、哮喘常在夜間出現(xiàn)，急性心肌梗死和腦出血的發(fā)病高峰在上午）；藥代動(dòng)力學(xué)有晝夜節(jié)律的變化（如白天腸道功能相對(duì)亢進(jìn)，因此白天用藥比夜間吸收快、血液濃度高）；藥效學(xué)也有晝夜節(jié)律變化（如胰島素的降糖作用上午大于下午）。

　　舉例來說，抗心絞痛藥物的有效時(shí)間應(yīng)能覆蓋心絞痛發(fā)作的高峰時(shí)段。變異型心絞痛多在零點(diǎn)到六點(diǎn)發(fā)作，因此主張睡前用長效鈣拮抗劑，也可在睡前或半夜用短效鈣拮抗劑，但要注意與次晨用藥的間隔時(shí)間。而勞力型心絞痛多在上午六點(diǎn)到12點(diǎn)發(fā)作，應(yīng)在晚上用長效硝酸鹽、β阻滯劑及鈣拮抗劑。

　　5.暫停用藥原則

　　對(duì)患者所用藥物作仔細(xì)的回顧與評(píng)價(jià)，檢查有無潛在的感染或代謝改變。當(dāng)懷疑ADR時(shí)，要在監(jiān)護(hù)下停藥一段時(shí)間。

　　蹇在金特別強(qiáng)調(diào)，在老年人用藥期間應(yīng)注意密切觀察，一旦發(fā)生任何新的癥狀，包括軀體、認(rèn)識(shí)或情感方面的癥狀，都應(yīng)考慮ADR或病情進(jìn)展，因?yàn)檫@兩種情況處理截然不同（前者停藥、后者加藥）。對(duì)于服藥的老年人出現(xiàn)新癥狀，停藥受益明顯多于加藥受益，所以暫停用藥原則作為現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡單、最有效的干預(yù)措施之一，值得高度重視。