妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦血管意外可分為梗塞性和出血性兩種, 前者指并發(fā)上矢狀竇靜脈血栓形成、腦動脈血栓形成和短暫性腦血管痙攣, 后者指并發(fā)腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩種可互相轉(zhuǎn)化, 而合并出現(xiàn), 則為混合性中風(fēng)。如上矢狀竇血栓形成可繼發(fā)廣泛性腦部小灶性或大塊性腦出血, 而蛛網(wǎng)膜下腔出血亦可繼發(fā)腦血管痙攣甚至腦梗塞。

1、發(fā)生機制

由于孕期心搏出量及血容量的增加, 周圍循環(huán)、內(nèi)分泌及新陳代謝的改變使腦實質(zhì)及腦表面毛細血管增多和擴張, 毛細血管床擴大, 通透性顯著升高, 液體通過量較非孕期增高約25%, 故孕婦腦血管病變比非孕婦明顯升高。當孕婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病時, 全身小動脈痙攣, 小動脈呈節(jié)段性攣縮與擴張, 毛細血管可因收縮導(dǎo)致暫時性血流中斷, 血管壁的營養(yǎng)與循環(huán)受到不同程度的影響, 導(dǎo)致血管壁損傷, 組織缺氧, 局部二氧化碳積蓄,又可使血管壁擴張, 通透性增高。在此病理基礎(chǔ)上, 若平均動脈壓超過130.2 mmHg, 血管自身調(diào)節(jié)功能失常, 可導(dǎo)致腦血管意外發(fā)生, 尤其是腦出血。因此子癇是妊娠期顱內(nèi)出血最常見的產(chǎn)科原因。

由于妊娠晚期和分娩期(特別是妊娠期高血壓疾病患者) 血液處于高凝狀態(tài), 再者妊娠期高血壓疾病患者由于全身小動脈痙攣致血流淤滯, 同時引起血管內(nèi)皮細胞缺氧和損傷, 亦促發(fā)血栓形成, 導(dǎo)致該血管分布區(qū)的腦組織缺血或梗塞, 梗塞可以是單發(fā)的或多發(fā)的。

2、臨床表現(xiàn)

腦血管意外的癥狀與梗塞或出血部位密切相關(guān)。一般腦梗塞發(fā)病呈亞急性或慢性, 意識障礙不明顯, 可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀, 依栓塞部位不同可出現(xiàn)突然失明、或局限性抽搐或抽搐大發(fā)作、偏癱等。而腦出血者發(fā)病急劇, 患者常突然眩暈、頭痛或頭部發(fā)緊, 迅速進入昏迷狀態(tài), 并伴嘔吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾聲大、唾液外流、血壓升高、脈強而遲緩, 瞳孔縮小或兩側(cè)不等大, 對光反射消失, 四肢癱瘓或偏癱。

根據(jù)上述臨床表現(xiàn), 診斷并不困難, 但如何早期發(fā)現(xiàn)非常重要。腦出血的病例常在發(fā)病前數(shù)小時或數(shù)天有下列某些前驅(qū)癥狀: 頭痛、眩暈或昏厥、倦怠、運動或感覺障礙、視力障礙。當平均動脈壓≥140 mmHg時, 腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失, 以致腦出血, 故凡平均動脈壓≥140mmHg 者應(yīng)高度警惕。一旦出現(xiàn)上述前驅(qū)癥狀, 應(yīng)做仔細的神經(jīng)系統(tǒng)、眼底檢查及顱腦超聲檢查, 必要時做腦CT 檢查或腰穿以明確診斷。

3　診　斷

根據(jù)臨床癥狀, 疑有腦血管病時可小心地行腰椎穿刺(在病人未發(fā)生腦疝時) , 了解顱內(nèi)壓及腦脊液中紅細胞計數(shù), 可鑒別腦梗塞和腦出血。有條件的醫(yī)院應(yīng)立即行CT或MRI檢查,腦出血的確診率達90%～100% , 并可對出血范圍、血腫大小、部位及有無破入側(cè)腦室等作出明確診斷。另外, 顱腦超聲、眼底檢查亦有助于診斷。

由于子癇和腦血管意外的早期均可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀, 且子癇應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)使兩者難鑒別, 以下幾點有助于區(qū)別: ①一般子癇發(fā)作時雙瞳孔散大, 應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)靜劑后瞳孔縮小, 如果雙瞳孔不對稱, 一側(cè)明顯散大,應(yīng)考慮腦血管意外。②腦血管意外者可出現(xiàn)頸部抵抗, 病理反射陽性, 偏癱等。③子癇者腦CT或MRI表現(xiàn)為腦缺血、水腫,而腦血管意外者表現(xiàn)為出血、梗塞。

另外, 妊娠期高血壓疾病患者剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腦血管意外也應(yīng)引起重視, 文獻報道, 產(chǎn)褥期腦出血的發(fā)病率為118% , 剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)注意密切觀察病情, 特別注意鑒別腦血管意外所致的昏迷狀態(tài)與術(shù)后鎮(zhèn)靜劑引起的嗜睡, 以便及時識別和處理腦血管意外。