然后將抓鉗插入傘端口，張開以游離凝結(jié)的傘。應(yīng)通過傘端沖洗輸卵管，以清除感染碎屑，減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。此時(shí)可以觀察傘端輸卵管內(nèi)膜及其性質(zhì)，以估計(jì)預(yù)后。

　　應(yīng)試用靛胭脂染料通過子宮內(nèi)的Cohen套管灌洗輸卵管。早期急性膿腫由于間質(zhì)水腫，輸卵管很少通暢。相反，如果膿腫出現(xiàn)一周以上，或病人以往用過抗生素治療，灌洗常常證明輸卵管是通暢的。在極少情況下，當(dāng)灌洗時(shí)壞死組織可從輸卵管被推出去。

　　用大量乳酸鹽林格液沖洗腹腔直到流出液清亮為止。沖洗總量常常超過20L。作為這種操作的一部分，可用2L乳酸鹽林格液通過水剝離器涌入上腹部，在鐮狀韌帶兩側(cè)各注入1L用以稀釋，當(dāng)20°頭低足高位時(shí)在這些部位可能積留的膿性物質(zhì)。然后取倒轉(zhuǎn)的頭低足高位做“水下”檢查。腹腔鏡和水剝離器在子宮直腸陷凹深部漂浮的腸管和大網(wǎng)膜下邊操作，這一區(qū)域也同樣地進(jìn)行沖洗和吸引，直到流出物清亮為止。然后對(duì)完全分離開的兩側(cè)輸卵管、卵巢進(jìn)行“水下”檢查，并證明徹底止血。每一步驟結(jié)束時(shí)至少在腹腔內(nèi)留下2L乳酸鹽林格液，以防止早期愈合期在愈合表面形成纖維蛋白粘連及稀釋的細(xì)菌。

　　用4一OVicryl關(guān)閉臍切口。下腹5mm和3mm的切口用一把血管鉗松松地對(duì)合，用膠體素(Collodion)覆蓋，如腹壓增高時(shí)，可使過多的乳酸鹽林格液引流出來，不必用引流條、抗生素或肝素。最好進(jìn)行腹腔鏡復(fù)查。

　　毫無疑問，越是急性的膿腫越容易剝離。由于病人和醫(yī)生的延誤往往使腹腔鏡操作變得更加困難。然而即使是慢性膿腫，經(jīng)過小心地鈍性水剝離，也可以得到成功的治療。

　　手術(shù)后處理

　　手術(shù)后病人一般可以活動(dòng)，麻醉蘇醒恢復(fù)后可進(jìn)能耐受的膳食。手術(shù)后第一天體溫很少繼續(xù)升高�？衫^續(xù)靜脈注射抗生素，直到病人至少24h不發(fā)燒為止，而且出院時(shí)仍服抗生素。如果病人仍不發(fā)燒，2～3天內(nèi)即可出院，出院一周后再來檢查，屆時(shí)一切限制均可取消。

　　其他技術(shù)操作

　　未破裂的膿腫現(xiàn)今多采用靜脈注射抗生素治療，將手術(shù)保留給那些對(duì)藥物治療反應(yīng)差的病人。這種治療方法往往可避免即刻手術(shù)，但常常遺留生殖系統(tǒng)的后果。對(duì)于不能避免手術(shù)的病人經(jīng)常是做腹部子宮全切除術(shù)／雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，或者最好做一側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。大多數(shù)采取剖腹術(shù)治療輸卵管卵巢膿腫手術(shù)的報(bào)告都強(qiáng)調(diào)組織水腫、充血、易脆和易撕裂。而且還觀察到毛細(xì)血管和靜脈滲血量可以很多。在這些病例中，止血常常不理想，而且失血需要輸血。這些報(bào)告還提示精細(xì)的剝離實(shí)際上是不可能的，并告誡當(dāng)分離腸管與盆腔臟器時(shí)，腸管尤其容易受到損傷。

　　相反，腹腔鏡松解粘連時(shí)用水剝離，很少出血�？梢园l(fā)生毛細(xì)血管滲血，但當(dāng)手術(shù)進(jìn)行時(shí)，出血自行停止。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是出血很少超過100ml，而且未見到在腹腔鏡治療盆腔膿腫后需要輸血的報(bào)道。

　　剖腹手術(shù)治療盆腔膿腫的并發(fā)癥包括淺層或深層傷口感染、傷口裂開，腸管損傷(包括繼發(fā)于未被發(fā)現(xiàn)的損傷所造成的延遲穿孔)、腸梗阻、持續(xù)性未引流的膿汁積聚、血栓性靜脈炎、肺梗塞、敗血性休克及膈下膿腫。相反，采用腹腔鏡的方法既無傷口破裂，，又未見報(bào)道其他可能的并發(fā)癥。

　　結(jié)果

　　作者于1976～1989年采用腹腔鏡手術(shù)治療了40例盆腔膿腫6。于1977年有一病人因術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，需要做腹部子宮全切除雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，其余病人均證明他們的輸卵管卵巢膿腫長期消散。8例腹腔鏡復(fù)查證明有很少量薄膜樣粘連。其他作者也報(bào)道了相似的結(jié)果7~12。其中約5％～20％的病人需要進(jìn)一步手術(shù)�？赡苡酶骨荤R治療的病人術(shù)后后遺癥比剖腹手術(shù)的病人少。在1983～1988年間Mecke及同事采用剖腹手術(shù)治療25例盆腔膿腫，采用盆腔鏡治療41例12。治療不是隨機(jī)的，而是根據(jù)醫(yī)生的判斷。在80％經(jīng)腹腔鏡治療的病人中，保守治療是有可能的。27％用內(nèi)窺鏡治療的病人被隨訪1～2年間訴有慢性腹痛，對(duì)比剖腹手術(shù)的病人37 %有此癥狀，但是這可能反映在選擇上有偏見。然而，很明顯腹腔鏡治療盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫是可能的，而且會(huì)增加保留生育的機(jī)會(huì)。

　　結(jié)論

　　處理急性輸卵管卵巢膿腫的目的是防止感染的慢性后遺癥，包括盆腔粘連、輸卵管阻塞、不育及盆腔疼痛，這些往往會(huì)造成再次手術(shù)。腹腔鏡治療加抗生素治療有效而經(jīng)濟(jì)，能給婦科醫(yī)生提供100 %準(zhǔn)確的診斷，而同時(shí)能施行肯定的治療，并發(fā)癥發(fā)生率很低，也有可能預(yù)防不育。在美國估計(jì)有20 %的不育是由于慢性盆腔炎所致。

　　腹腔鏡手術(shù)可以保留輸卵管和卵巢，而且以后有生育的潛力。另外，腹腔鏡手術(shù)在很大程度上為病人所接受，因?yàn)榍锌谛�，住院時(shí)間短，能早日恢復(fù)全部活動(dòng)能力。腹腔鏡與有效的靜脈抗生素結(jié)合是由急性輸卵管炎至輸卵管膿腫一系列盆腔炎的一種合理治療方法。

　　現(xiàn)在，很多醫(yī)生不提倡常規(guī)使用腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷及治療急性盆腔粘連和盆腔膿腫。在預(yù)防慢性盆腔粘連方面最后是否證明腹腔鏡外科與抗生素相結(jié)合優(yōu)于單獨(dú)抗生素治療，這個(gè)問題必須通過多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照及研究應(yīng)用腹腔鏡復(fù)查才能得到解決。然而應(yīng)用腹腔鏡治療盆腔膿腫結(jié)合抗生素治療的初步經(jīng)驗(yàn)是有前途的，并提示這種技術(shù)可收到比單獨(dú)用藥物治療或剖腹根治手術(shù)更好的結(jié)果。