中國危重病急救醫(yī)學2000年第12卷第5期
許彥鋼楊軍秋南張偉
摘要目的：探討重癥高血壓腦出血的外科治療方法。方法：對60例重癥高血壓腦出血患者進行超早期開顱血腫清除術，對瞳孔散大、腦疝形成患者行去骨瓣減壓術35例（58.3%），其余患者行顳肌下減壓術。結果：術后除1例出血量大，術后6小時死亡外，其余患者腦疝解除，當日清醒18例，意識朦朧6例，淺昏迷30例，深昏迷5例。手術后1個月功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級10例，Ⅲ～Ⅳ級33例，Ⅴ級7例，死亡10例（16.7%）。結論：對于重癥高血壓腦出血患者行超早期手術治療能夠降低病死率，提高存活者生存質量。
關鍵詞：腦出血，高血壓；手術治療，超早期
高血壓腦卒中是中老年常見病，病死率和致殘率較高，尤其是重癥高血壓腦出血病死率高達50%以上〔1〕。國內外治療腦出血的方法較多，療 效不一，我院1997年10月～1998年12月對60例重癥高血壓腦出血患者進行超早期手術治療，報告如下。
1資料與方法
1.1病例：60例患者中男41例，女19例；年齡44～76歲，平均63.5歲。顱腦CT顯示出血量50～140 ml，平均79.85 ml，其中＞100 ml 18例,1例小腦半球腦出血20 ml。出血部位：右側基底節(jié)區(qū)25例，左側基底節(jié)區(qū)31例，小腦半球1例，左頂枕3例。血腫破入一側腦室8例，破入雙側腦室20例。臨床表現(xiàn)：60例中伴意識障 礙50例（83.3%），其中淺昏迷20例，中、深度昏迷23例；一側瞳孔散大32例，雙側瞳孔散大3例；偏癱56例。格拉斯哥昏迷評分(GCS)：＞12分11例，8～11分12例，＜8分37例。有明顯高血壓病史45例。
1.2治療方法：60例患者均在發(fā)病7小時內行開顱血腫清除術，最早發(fā)病后2小時手術治療。對瞳孔散大、腦疝形成患者行去骨瓣減壓術35例，其余患者行顳肌下減壓術。
2結果
60例患者經(jīng)超早期開顱血腫清除術，除1例出血量大、術后6小時死亡外，其余患者手術后瞳孔恢復，腦疝解除，當日清醒18例，意識朦朧6例，淺昏迷30例，深昏迷5例。60例患者手術后1個月功能恢復〔采用日常生活能力(ALD〔1〕）分級：Ⅰ級為恢復日常生活自理；Ⅱ級為部分恢復生活自理；Ⅲ級為需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級為臥床，但保持意識；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)〕至Ⅰ～Ⅱ級10例，Ⅲ～Ⅳ級33例，Ⅴ級7例。死亡10例（16.7%），其中術后6小時腦疝死亡1例，二次腦出血和腦水腫死亡3例，并發(fā)癥死亡6例。
3討論
高血壓腦卒中是一類嚴重危害人類健康的常見病，病死率高，預后差，治療效果不良。高血壓腦出血治療的目的是挽救患者生命，減少殘疾，提高生存質量。輕型腦出血經(jīng)內科保守治療可取得較好的療效，重型腦出血患者出血量大，來勢兇猛，顱內壓進行性增高，短期內腦疝形成，外科手術清除血腫是挽救患者的唯一方法。外科手術治療的關鍵是：適當?shù)氖中g時機，合適的手術方法及手術后并發(fā)癥的防治。
3.1手術時機：以往人們認為腦出血患者早期病情危重，手術危險性大，有再出血的危險，手術應在24小時后進行。近年來研究表明，腦出血發(fā)病20～30分鐘顱內血腫形成，一般3小時內血腫周圍水腫尚未形成，6～7小時后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12小時達到中度水腫（水腫/血腫=212.2%），24小時達重度水腫（水腫/血腫=305.0%）〔1，2〕，隨著研究的深入，大多數(shù)學者主張早期或超早期手術，清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質量。本組60例重型高血壓腦出血患者超早期手術 病死率為16.7%，與延期手術治療重型高血壓腦出血患者相比，術后昏迷時間縮短，并發(fā)癥減少，病死率下降，預后恢復良好。本組7例腦出血3小時內手術者均存活，其中1例術后功能恢復達Ⅰ級。
3.2手術方式：外科手術治療方式分開顱血腫清除術和穿刺吸除血腫兩種。隨著CT、立體定向技術的發(fā)展，穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小、操作簡便，日益受到人們的關 注〔3〕，但穿刺吸除血腫不能有效止血，只有確定無活動性出血時方可進行，早期數(shù)小時液態(tài)出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝塊，單純穿刺吸除術不能有效清除血腫，利用超聲外科吸引器(CUSA)、阿基米德鉆、旋轉絞絲等將血腫破碎后吸除，同時增加了再出血的機會。王忠誠建議對大量出血，不能一次抽凈血腫，尤其是小腦出血者應慎用〔1,4〕。本組有2例行穿刺 吸除血腫術后血腫量擴大，急行開顱血腫清除術。30例手術時清除血腫量較CT報告量增加，提示早期有活動性出血，穿刺吸除血腫應慎用。開顱血腫清除術手術方法較成熟，盡管需要全麻、創(chuàng)傷大，但可以在直視下清除血腫，嚴密止血，止血效果滿意，早期徹底清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，有利于腦組織功能的恢復，尤其是出血量大、中線移位明顯、腦疝形成患者及小腦出血患者，能夠迅速減壓，挽救患者的生命。出血量是決定手術治療方法的因素之一，日本研究報道血腫量在30～80 ml手術病死率為17%～27%，超過80 ml手 術病死率為44%〔5〕。陳錦峰等認為重型腦出血手術治療優(yōu)于穿刺碎吸術〔6〕。另據(jù)報道重型腦出血病死率高達50%以上，超早期手術病死率下降15%左右〔1〕。本組腦出血100 ml以上18例，腦疝形成35例，腦疝患者術中去骨瓣減壓，除1例瞳孔未恢復，其余腦疝解除，病死率為16.7%。故對于重型腦出血，尤其是腦疝形成或有血腫量擴大趨勢者，宜早期行開顱血腫清除術。
開顱血腫清除術應注意：術中減少對腦組織的損傷，嚴密止血預防術后再出血；腦疝形成患者術中去骨瓣減壓；手術中及手術后嚴格控制血壓，保持血壓平穩(wěn)；手術后加強監(jiān)測護理，降低顱內壓，減少繼發(fā)性損傷，防治并發(fā)癥。
3.3術后并發(fā)癥：高血壓腦出血患者年齡大，并發(fā)癥多，并發(fā)癥的有效治療是降低術后病死率的關鍵因素之一，本組6例死于并發(fā)癥。高血壓腦出血手術后常見的并發(fā)癥有：肺部感染，再出血，消化道應激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭（MOF）等。對于高血壓腦出血手術后昏迷，短期內難以清醒及血氧飽和度低，咳嗽無力排痰困難，舌后墜等通氣障礙患者術后早期行氣管切開術，保持呼吸道通暢，預防肺部感染，防止腦缺氧，以免加重腦水腫，引起腦組織的進一步損害。本組氣管切開41例，肺部感染38例。發(fā)生肺部感染者，要及時進行痰培養(yǎng)檢查，給予有效抗生素抗炎治療，同時加強翻身拍背，霧化吸入等護理措施，避免肺部感染引起MOF。消化道出血是另一常見的并發(fā)癥，王誠等〔7〕報道發(fā)生率達40.3%，本組并發(fā)消化道出血17例（28.3%），消化道出血一般發(fā)生在腦出血后數(shù)小時至1周前后，術后早期預防性應用H2受體阻斷劑，及時調整糖皮質激素的用量，能夠顯著降低消化道出血的發(fā)生率。高血壓患者常常合并肝腎功能的損害，術后早期應限制輸液量，用藥種類多可加重肝腎功能的損害，特別是大量應用甘露醇對腎功能的損害。術后應注意腎功能的監(jiān)測和尿量的觀察， 預防腎功能衰竭的發(fā)生，本組尿素氮(BUN)升高42例，腎功能衰竭3例，死亡2例。腎功能衰竭的病死率極高，應早期診斷治療，調節(jié)水、電解質和酸堿平衡，控制氮質潴留，供給足夠的營養(yǎng)，停用甘露醇等對腎功能有損害的藥物，對腦水腫高顱壓患者，改用呋塞米(速尿)等，必要時行人工透析治療。
基金項目：陜西省衛(wèi)生廳科研基金資助項目(97001)
作者簡介：許彥鋼(1966)，男(漢族)，陜西富平人，碩士，主治醫(yī)師。主要從事腦血管病的基礎和臨床研究，參加完成國家和省自然科學基金項目各1項，目前承擔省衛(wèi)生廳科研基金項目2項，發(fā)表論文10余篇。
作者單位：許彥鋼(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710068)
楊軍(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710068)
秋南(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710068)
張偉(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710068)
參考文獻
〔1〕王忠誠.腦血管病及其外科治療.第1版.北京：北京出版社，1994．5170.
〔2〕隋邦森.腦血管疾病MR、CT、DSA與臨床.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994．196-225.
〔3〕郭申林，周解圍，白凱，等.高血壓腦出血CT立體定向手術30例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（6）：360-361.
〔4〕王忠誠.神經(jīng)外科學.第1版.武漢：湖北科學技術出版社，1998．686-689.
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