口服核苷類藥物的最大缺點(diǎn)就是在長(zhǎng)期治療過程中，會(huì)出現(xiàn)耐藥變異，但并不是說，所有服用這類藥物的人都會(huì)出現(xiàn)耐藥。怎么才能最大限度地預(yù)防耐藥變異的發(fā)生呢?以下三點(diǎn)是關(guān)鍵：

1、合理選擇核苷類藥物抗病毒治療的適應(yīng)證

對(duì)于乙肝病人來說，口服抗病毒藥物服用方便，有效率也很高;因此，很多病人就會(huì)把這些藥當(dāng)成了治療乙肝的“神藥”，不論是不是應(yīng)該治療，都要千方百計(jì)找醫(yī)生開藥，要求“積極”抗病毒治療。

其實(shí)，對(duì)免疫耐受期或非活動(dòng)期乙肝病毒感染者來說，尤其是年齡較輕者，如不需要接受免疫抑制劑或化療藥物治療，則不建議抗病毒治療。原因在前文，我們已經(jīng)說過，這種情況下“提前”抗病毒，不容易實(shí)現(xiàn)病毒控制(表現(xiàn)在病人的檢查結(jié)果上就是HBV DNA不能轉(zhuǎn)陰)。而乙肝病毒活躍復(fù)制的時(shí)候，不斷接觸抗病毒藥，就很容易篩選出耐藥病毒。

2、合理選擇抗病毒治療方案

參照中國《慢性乙型肝炎防治指南(2015)》;對(duì)有抗病毒治療適應(yīng)證的病人，若選用核苷類藥物，盡量選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥變異發(fā)生率低的藥物，也就是恩替卡韋或替諾福韋酯。同時(shí)，一定要了解既往抗病毒治療情況，包括核苷類藥物應(yīng)用情況、治療應(yīng)答情況及耐藥變異情況，以便選擇無交叉耐藥的藥物治療。此外,應(yīng)盡量避免單藥序貫治療(也就是先用A藥，過幾個(gè)月又換B藥，過一段時(shí)間又換C藥，這樣不斷折騰)，以免發(fā)生多種藥物同時(shí)耐藥。

3、提高病人的診治依從性

核苷類藥物的療程目前還不確定,對(duì)于治療前是大三陽的病人，其治療終點(diǎn)可暫定為發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換(也就是變?yōu)樾∪��?后再鞏固治療3年;對(duì)于小三陽病人，要等到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥�？梢娐�性乙型肝炎的抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，治療方案一旦確定而且早期療效令人滿意時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人長(zhǎng)期治療，切忌在尚未達(dá)到治療終點(diǎn)時(shí)隨意停用或換用藥物。

在應(yīng)用核苷類藥物進(jìn)行抗病毒治療期間，要反復(fù)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)、足量服藥。對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)分析表明，超過30%的病毒學(xué)突破是由于病人依從性差的原因造成。在任何情況下，逐步減量的用藥方案都是錯(cuò)誤的，將顯著提高耐藥風(fēng)險(xiǎn)。