最常見的膽道系統(tǒng)疾病就是結(jié)石了，結(jié)石既可以長(zhǎng)在膽囊里，還可以長(zhǎng)在膽管里，既可以沒有癥狀，也可以引起很嚴(yán)重的腹痛、發(fā)熱、黃疸等，甚至?xí)�增加膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生。有一種情況是膽囊結(jié)石同時(shí)合并膽總管結(jié)石，那么這種情況就有些復(fù)雜了，到底該如何選擇治療呢?讓我們先來看一看下面這樣一個(gè)病例后再慢慢作答。

膽道結(jié)石在我國(guó)很常見

一、多年的膽囊結(jié)石，癥狀突然加重了，原來是它在作怪!

73歲的老李發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石有20年了，平素?zé)o特殊不適，4個(gè)月前開始出現(xiàn)右上腹疼痛，表現(xiàn)為脹痛，呈持續(xù)性發(fā)作，同時(shí)伴有小便顏色加深如濃茶樣，在當(dāng)?shù)刈隽薆超及CT檢查提示膽囊增大，膽囊結(jié)石，給予對(duì)癥輸液治療后疼痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有發(fā)作，于是來到我們醫(yī)院就診，通過做MRCP(胰膽管水成像，核磁檢查的一種)檢查，結(jié)果證實(shí)除了膽囊多發(fā)結(jié)石(最大直徑1.5cm)外，膽總管下段也有多個(gè)結(jié)石(最大直徑約0.5cm)，伴有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(膽總管直徑1.1cm)。另外抽血化驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)血液中的膽紅素水平明顯升高，即黃疸。

紅色箭頭所指的黑色不規(guī)則影子為膽囊內(nèi)結(jié)石

膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中前者的結(jié)石是直接生成于膽總管中，而后者則來源于膽囊結(jié)石的掉入，老李就屬于后者。無論是哪一種原因?qū)е碌哪懝芙Y(jié)石，如果膽總管沒有被結(jié)石全部阻塞，則可暫時(shí)無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為腹脹和消化不良等，但如果一旦結(jié)石阻塞膽總管(更常見于繼發(fā)性膽總管結(jié)石的突然掉落)，病人則會(huì)出現(xiàn)一系列癥狀，包括：劇烈的右上腹疼痛、伴惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱，黃疸等，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)感染中毒性休克、意識(shí)障礙、少尿等(急性重癥膽管炎，有生命危險(xiǎn))。

二、膽總管結(jié)石一旦確診，該怎樣治療?

由于膽管結(jié)石會(huì)出現(xiàn)前文寫到的那些嚴(yán)重的癥狀和并發(fā)癥，所以一旦確診，還是建議盡早將結(jié)石取出，小小結(jié)石在作怪，不處理它看來還不行。

傳統(tǒng)的治療方法是開腹手術(shù)，在膽總管前壁縱行切開長(zhǎng)度約2-3cm開口，進(jìn)行膽總管探查，用取石鉗將膽總管結(jié)石取出，然后行術(shù)中膽道鏡或膽道造影確認(rèn)膽總管、肝總管及左、右肝管內(nèi)無殘余結(jié)石后，在膽總管內(nèi)留置T型管，最后將膽總管縫合。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)

不言而喻，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除+膽總管探查取石手術(shù)創(chuàng)傷大，愈合慢，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較高，而且病人痛苦較大，愈合后腹部切口的瘢痕也很大，不夠美觀，還容易引起腸粘連，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，現(xiàn)在這種方法使用得越來越少了，只在某些特殊情況下(如再次手術(shù))會(huì)用到。

三、微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)技術(shù)的一大進(jìn)步

1987年3月，法國(guó)醫(yī)生Phillipe Mouret率先開展了第一例人體腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC);到了20世紀(jì)90年代初，Phillip和Fletcher又先后報(bào)道了腹腔鏡膽總管切開取石術(shù);2008年，英國(guó)發(fā)布的醫(yī)療指南率先指出可以采用腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)來治療膽總管結(jié)石。

到底是打針吃藥，還是外科手術(shù)

目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要有兩種微創(chuàng)方法：

一種是在內(nèi)鏡醫(yī)生的幫助下，采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(laparoscopic cholecystectomy plus endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy, LC+ERCP/S)，雖然膽總管結(jié)石是從膽囊內(nèi)掉下去的，但是如果只通過內(nèi)鏡取石而不切除膽囊，那么結(jié)石還會(huì)繼續(xù)掉落到膽總管內(nèi)，因此膽囊切除手術(shù)是必須要做的，這就需要兩個(gè)科室共同配合，先通過內(nèi)鏡取石，然后再做手術(shù)切除膽囊;

內(nèi)鏡下治療是現(xiàn)在很多醫(yī)院都在采用的

另一種就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic cholecystectomy plus laparoscopic common bile duct exploration, LC+LCBDE)，可以通過一次手術(shù)解決兩個(gè)問題。

三、老李最終選擇了一次手術(shù)解決兩個(gè)問題

老李在權(quán)衡利弊之后，選擇了一次手術(shù)同時(shí)解決兩個(gè)問題，手術(shù)很順利，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，老李在手術(shù)后第3天出院了，現(xiàn)在定期復(fù)查，一直沒再出問題。

臨床離不開研究

在一項(xiàng)納入1565例患者(其中LC+LCBDE組801例，LC+ERCP/S組764例)的國(guó)際臨床研究中發(fā)現(xiàn)，兩組在結(jié)石清除率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、殘余結(jié)石率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及住院時(shí)間比較無差異，但是LC+LCBDE組手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用低。

LC+LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效的Meta分析

從并發(fā)癥角度來看，LC+ERCP/S組由于切開了Oddis括約肌，增加了十二指腸液返流入膽總管的機(jī)會(huì)，術(shù)后早期并發(fā)癥包括：出血、穿孔、急性胰腺炎等，發(fā)生率為6.3~11.0%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：逆行性膽管炎、膽管下端狹窄、胰腺炎、膽管惡變等，發(fā)生率為5.8~18.0%，不僅并發(fā)癥發(fā)生率高，而且多較嚴(yán)重;而LC+LCBDE組并發(fā)癥主要有膽漏、疼痛等，但由于保留了Oddis括約肌完整性，其并發(fā)癥相對(duì)較輕，但膽總管內(nèi)留置的T管會(huì)增加不少與T管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。

因此，目前微創(chuàng)治療膽總管擴(kuò)張的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法建議選擇LC+LCBDE，特別是膽總管擴(kuò)張(直徑>0.8cm)情況下，如果條件允許，可考慮膽總管一期縫合而不放置T管; LC+ERCP/S則適用于膽總管不擴(kuò)張的情況(直徑<0.8cm)、膽總管結(jié)石較小、結(jié)石不是很多的情況，特別是對(duì)于年齡較輕(<40歲)的膽總管結(jié)石患者應(yīng)盡量少行內(nèi)鏡下乳頭肌切開。