HIV 檢測(cè)方式多樣性及知情告知的必要性 由于人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染具有病情發(fā)展的隱蔽性和后果的嚴(yán)重性，同時(shí)其檢測(cè)存在著「窗口期」(window period)，即從 HIV 進(jìn)入人體到血液中產(chǎn)生足夠量的、能用檢測(cè)方法查出 HIV 抗體之間的這段時(shí)期。在窗口期雖測(cè)不到 HIV 抗體，但體內(nèi)已有 HIV，可以通過(guò) HIV 核酸檢測(cè)查到，因此處于窗口期的 HIV 感染者同樣具有傳染性。

全美艾滋病研究基金會(huì)在早期的艾滋病研究中提出了艾滋病窗口期為 3 個(gè)月的概念，被世界衛(wèi)生組織(WHO)所采納，同時(shí)被編寫(xiě)入世界各國(guó)的醫(yī)學(xué)教科書(shū)。當(dāng)酶聯(lián)法等 HIV 抗體檢測(cè)手段出現(xiàn)后，艾滋病窗口期已經(jīng)縮短到最為保守的 HIV 抗體峰值出現(xiàn)的 6 周。目前隨著第 4 代艾滋病檢測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì) HIV 急性感染和近期感染的檢測(cè)窗口期可以縮短到 15～20 d。

為明確是否需要進(jìn)一步檢測(cè)，臨床醫(yī)生應(yīng)在所有就診的成人與青春期人群中周期性地評(píng)估 HIV 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括性行為及吸毒行為。對(duì)于同性戀、多性伴性活躍者、吸毒者等高危人群應(yīng)根據(jù)個(gè)體的情況對(duì) HIV 和相關(guān)性傳播感染進(jìn)行更為頻繁地定期檢測(cè)(每 3～6 個(gè)月重復(fù)檢查 1 次)。 同時(shí)，所有就診者在進(jìn)行 HIV 檢測(cè)前都應(yīng)由醫(yī)生充分告知檢驗(yàn)的必要性，并做科學(xué)合理的咨詢，以便順應(yīng)被檢測(cè)者的需要，并符合當(dāng)?shù)氐姆ㄒ?guī)。在已經(jīng)充分告知的前提下依然拒絕檢測(cè)的受檢者應(yīng)予充分的尊重。 檢測(cè)時(shí)應(yīng)采用敏感性和特異性最佳的方法，鼓勵(lì)受檢者的配偶同時(shí)檢測(cè)�？焖贆z測(cè)適用于不愿復(fù)診的人群，而對(duì)近期有高危行為但來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)有困難者，也可采用自測(cè)和家庭檢測(cè)的方式。以上不同措施的執(zhí)行是為了保證檢測(cè)的充分性。

HIV 感染者的特異性預(yù)防手段 隨著近年來(lái) HIV 感染防治策略的深入研究和臨床應(yīng)用，使得 HIV 感染者在接受特異性的預(yù)防治療后，生活質(zhì)量及預(yù)期壽命都得到顯著提高。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向 HIV 感染者宣教抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(anti-retroviral treatment/therapy，ART)對(duì)健康的益處及預(yù)防傳染的科普知識(shí)，同時(shí)還應(yīng)評(píng)價(jià)感染者堅(jiān)持長(zhǎng)期 ART 的意愿。 循證醫(yī)學(xué)研究表明，通過(guò)使用 ART 抑制血液和生殖器分泌物中的 HIV-1 能夠有效地降低 HIV 傳染的風(fēng)險(xiǎn)。世界衛(wèi)生組織推薦：性伴侶未感染 HIV 的 HIV 感染者不論 CD4 細(xì)胞數(shù)量如何均應(yīng)立即開(kāi)始 ART 治療。WHO 推薦所有 CD4 細(xì)胞數(shù)量 <500 個(gè) / 叫(正常值：500～1500 個(gè) /μl)的患者不論有無(wú)癥狀，都應(yīng)該開(kāi)始 ART。

在一些特定臨床機(jī)構(gòu)的患者，即使 CD4 細(xì)胞數(shù)量> 500/μl，也應(yīng)該開(kāi)始 ART。 早期的 HIV 感染可能會(huì)降低 ART 對(duì) HIV 傳染的預(yù)防作用。在此期間血漿和生殖器的病毒載量可達(dá)到較高濃度，且持續(xù)升高數(shù)月。早期治療保存了 CD4 細(xì)胞的數(shù)量，降低了病毒的多樣化和逆轉(zhuǎn)錄的規(guī)模。 堅(jiān)持 ART 對(duì)持續(xù)地抑制 HIV-1 很關(guān)鍵，這與目前國(guó)際內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)艾滋病護(hù)理指南相一致，推薦在任何可能的時(shí)候給予每日 1 次固定劑量的聯(lián)合 ART 治療是十分必要的，但很難讓所有患者均完全依從。行為學(xué)干預(yù)有助于解決這個(gè)問(wèn)題，包括簡(jiǎn)要的社會(huì)心理學(xué)咨詢、風(fēng)險(xiǎn)降低行為干預(yù)、激發(fā)性面試、問(wèn)題解決方法咨詢、不良反應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)干預(yù)等;適合行為學(xué)干預(yù)的對(duì)象包括新近需要釋放壓抑情緒的 HIV 陽(yáng)性者和健康衛(wèi)生水平低下者。

臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)不典型的急性 HIV 感染的臨床表現(xiàn)有所警惕，并在懷疑感染時(shí)迅速采取特異性檢測(cè)進(jìn)行診斷。一旦受檢者檢測(cè)到 HIV 感染，即應(yīng)給予規(guī)范的 ART 治療。相關(guān)職能機(jī)構(gòu)應(yīng)向有需要的患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供持續(xù)的、適合的支持策略，同時(shí)給予感染者降低風(fēng)險(xiǎn)的健康咨詢，并鼓勵(lì)其告知性伴侶。 為了降低 HIV 感染者病情進(jìn)一步發(fā)展和傳染給他人的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生應(yīng)在 HIV 感染者中常規(guī)進(jìn)行性行為及吸毒行為的評(píng)估，以便個(gè)體化地進(jìn)行健康指導(dǎo)咨詢，并與性傳播疾病的篩查、提供安全套、降低注射毒品使用者傷害等服務(wù)聯(lián)合實(shí)施，同時(shí)應(yīng)制定保持和提高患者依從性的策略，并切實(shí)執(zhí)行。 此外，還應(yīng)向患者或其性伴侶及注射吸毒伴侶提供簡(jiǎn)捷的檢測(cè)方式，并協(xié)助患者聯(lián)系到 HIV 護(hù)理中心，同時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取讓其性伴侶或與其密切相關(guān)的人知曉 HIV 感染者檢測(cè)陽(yáng)性的情況。對(duì)注射吸毒的 HIV 感染者應(yīng)提供 ART 治療、針頭和注射器交換服務(wù)、注射部位監(jiān)測(cè)、醫(yī)療化的海洛因使用，以及醫(yī)學(xué)輔助治療(包括阿片樣物質(zhì)替代治療)等同步措施;對(duì)非注射途徑吸毒者，應(yīng)提供 ART 和依從性支持及健康行為咨詢等幫助。

持續(xù) HIV 感染者的護(hù)理是以上特異性預(yù)防手段之外的附加干預(yù)措施，為了便于聯(lián)系到 HIV 感染者且維持一個(gè)穩(wěn)定的 HIV 護(hù)理，應(yīng)采取患者認(rèn)同的一些措施進(jìn)行管理干預(yù)，包括患者健康導(dǎo)航，社區(qū)健康教育和同行病例管理支持等措施。

針對(duì)未感染 HIV 個(gè)體的預(yù)防措施

1. 未感染 HIV 個(gè)體的檢測(cè) 醫(yī)生應(yīng)對(duì)未感染 HIV 的個(gè)體進(jìn)行 HIV 感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取降低風(fēng)險(xiǎn)的措施，包括其最近幾個(gè)月所遇到的特殊風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以確定其以后性行為和吸毒的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)有 HIV 感染高危行為但血清檢測(cè)陰性的患者，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其特別強(qiáng)調(diào)重復(fù) HIV 檢測(cè)的必要性，以監(jiān)測(cè)血清轉(zhuǎn)陽(yáng)的可能性。

HIV 檢測(cè)應(yīng)該在暴露前預(yù)防治療(preexposure prophylaxis，PrEP)開(kāi)始之前進(jìn)行，最好使用敏感的抗原抗體聯(lián)合檢測(cè)，以便能夠發(fā)現(xiàn)急性或早期的感染(第 4 代檢測(cè)法)，并在之后根據(jù)每例患者的罹患風(fēng)險(xiǎn)或按月或按季度進(jìn)行定期復(fù)檢。同時(shí)應(yīng)注意觀察是否有 HIV 急性感染的臨床癥狀，對(duì)疑似急性 HIV 感染的病例應(yīng)立即檢測(cè)血漿 HIV 病毒載量，并推遲采取暴露前預(yù)防措施，直到急性感染被排除。

2. 恩曲他濱 / 替諾福韋(emtricitabine/tenofovir，F(xiàn)TC/TDF)暴露前預(yù)防治療 主要針對(duì)以下人群： (1)背景發(fā)病率(background incidence)> 2% 的 HIV 高危患者或近期被診斷性傳播感染，尤其是梅毒、淋病或衣原體感染的患者。 (2)在過(guò)去 1 年中曾接受過(guò) ≥ 2 次暴露后預(yù)防(postexposure prophylaxis，PEP)者。 (3)注射毒品和≥共用注射物品者，或每天注射 1 次或更多次者，或注射可卡因或甲基苯丙胺的患者。 需要注意的是，所有開(kāi)始以替諾福韋(tenofovir，TDF)為基礎(chǔ)的暴露前預(yù)防治療的患者均應(yīng)確定已經(jīng)有乙肝病毒(HBV)抗體。因?yàn)楸M管口服 FTC/TDF 有抗 HBV 的活性，但停藥后仍有肝炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有肝硬化的患者。故未感染 HBV 的患者在開(kāi)始 PrEP 前最好先注射疫苗，且其肌酐清除率應(yīng) ≥ 60 mL/min(正常值：80～120 mL/min)。對(duì)肌酐清除率 < 60 mL/min 的患者目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)推薦使用暴露前預(yù)防。 暴露前預(yù)防措施是患者整體風(fēng)險(xiǎn)降低策略的一部分，故醫(yī)生要定期評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，在患者更換性伴侶以及性行為或注射吸毒行為方式改變時(shí)終止暴露前預(yù)防措施，并選擇其他對(duì)策。 醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn) HIV 感染者的性伴侶血清檢測(cè)情況，如果 HIV 感染者與其未感染的伴侶有規(guī)律的性接觸，醫(yī)生應(yīng)與他們一起討論暴露前預(yù)防措施。而對(duì) HIV 血清狀況不明的性伴侶，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)給予咨詢并檢測(cè)，同時(shí)還應(yīng)考慮被感染性伴侶的病毒載量是否被 ART 抑制、或未被感染性伴侶的預(yù)防護(hù)理等事宜。

3. 所有曾經(jīng)有黏膜或胃腸道外明確的 HIV 感染源暴露史者都應(yīng)接受暴露后預(yù)防治療，且應(yīng)不超過(guò)暴露后 72 h 美國(guó)國(guó)家疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Preventioin，CDC)推出了職業(yè)和非職業(yè)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行 PEP 的指南。非職業(yè) PEP 僅用于曾有黏膜暴露于感染血液或生殖器分泌物者或被 HIV 陽(yáng)性患者使用過(guò)的針刺傷的醫(yī)務(wù)人員。對(duì)職業(yè)性 PEP，指南推薦使用 FTC/TDF 和雷特格韋(raltegravir)3 種藥物聯(lián)合療法，此療法也適用于性暴露和注射暴露的情況。TDF 的耐受性要優(yōu)于齊多夫定。接受暴露后預(yù)防的患者應(yīng)在治療結(jié)束后 3 個(gè)月重新進(jìn)行第 4 代方法檢測(cè) HIV 抗原和抗體。接受暴露后預(yù)防的女性患者同時(shí)還應(yīng)采取緊急避孕措施，以免懷孕。

與所有發(fā)生或有潛在發(fā)生危險(xiǎn)的 HIV-1 感染者有關(guān)有關(guān)的預(yù)防

HIV 感染者應(yīng)在開(kāi)始護(hù)理前檢測(cè)丙型肝炎病毒，且需定期評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括高危性行為。

應(yīng)根據(jù)患者性行為史在其相應(yīng)的解剖部位，常規(guī)、定期地排查常見(jiàn)的其他性傳播疾病，如梅毒、淋病、衣原體感染、單純皰瘆病毒(HSV-2)感染等。如確診應(yīng)積極治療。如果患者有以下任何情況，均應(yīng)考慮重復(fù) STI 篩查：多個(gè)性伴侶，身份不明的性伴侶，新診斷 STI，吸毒者尤其是使用甲基苯丙胺，無(wú)保護(hù)的婚外性行為，為了金錢(qián)或毒品的性交易，性伴侶有上述行為，患者人群中性傳播感染高發(fā)及配偶分手等生活變化可能導(dǎo)致的高危性行為。

對(duì)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的所有 HIV 感染者均采取四聯(lián)人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗接種。對(duì)所有尚未感染 HBV 的 HIV 感染者都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行 HBV 免疫接種。

對(duì)于尚不清楚是否有 HSV-2 感染并愿意考慮病毒抑制治療以避免傳染 HSV-2 的 HIV 感染者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 HSV-2 篩查。 5. 單獨(dú)使用孕酮注射避孕的女性，在有性行為時(shí)應(yīng)常規(guī)使用安全套和其他可行的艾滋病預(yù)防措施。