清晨6點(diǎn)，剛剛起床的王先生突然陷入一陣頭暈，緊接著是劇烈的頭痛，“可能是昨晚睡的太晚了”王先生一邊頻繁地揉著太陽(yáng)穴一邊思考著頭暈、頭痛的原因。

他倚靠在床邊深呼吸了幾秒鐘，試圖緩解此刻的不適感。但隨之而來(lái)的是一陣陣心慌、惡心的癥狀，且頭痛越來(lái)越重，見(jiàn)情況不對(duì)，王先生便自行打車(chē)去了最近的醫(yī)院。

王先生今年42歲，有7年的高血壓病史，平時(shí)不吸煙，患睡眠呼吸暫停低通氣綜合征7年，無(wú)心臟病史、腦血管病史、糖尿病史。

經(jīng)檢查，王先生血壓為170/120 mmHg，醫(yī)生囑咐其院外服用降壓藥苯磺酸氨氯地平片。

但是由于工作繁忙，王先生并沒(méi)有規(guī)律服藥，自測(cè)血壓在130-150/100-110 mmHg，降壓效果不理想，為尋求進(jìn)一步診療，王先生又一次就診于該院。

查體后，王先生各項(xiàng)指標(biāo)如下：

血壓：140/98 mmHg

總膽固醇(TC)：5.2 mmol/L

甘油三酯(TG)：2 mmol/L

低密度脂蛋白膽固醇LDL-C：3.6 mmol/L

高密度脂蛋白膽固醇HDL-C：0.9 mmol/L

根據(jù)王先生的身體狀況，醫(yī)生給了如下治療措施：

調(diào)脂藥：普伐他汀，40 mg 一天一次

降壓藥：苯磺酸氨氯地平片，5 mg 一天一次;阿羅洛爾，5mg 一天兩次

(病例來(lái)源于“ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 助力慢病全程管理”)

對(duì)于王先生來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的治療策略是否合理呢?我們邀請(qǐng)到了專業(yè)醫(yī)學(xué)教授對(duì)該病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

點(diǎn) 評(píng) 要 點(diǎn)

王先生有7年高血壓病史，沒(méi)有糖尿病，首先要進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)病危險(xiǎn)分層。

參考2016年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》，王先生不吸煙且年齡小于45歲，HDL-C為0.9 mmol/L較低，且LDL-C為3.6 mmol/L，屬于ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中危人群。

與此同時(shí)，由于王先生年齡小于55歲，需要評(píng)估ASCVD余生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。參考指南可得，王先生ASCVD余生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為非高危。

根據(jù)指南規(guī)定，中危和低危患者的LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<3.4 mmol/L，建議王先生的LDL-C控制在2.6-3.4 mmol/L。目前使用的他汀劑量是合理的。如果使用他汀后，王先生的LDL-C<2.6 mmol/L，也不必?fù)?dān)心，因?yàn)锳SCVD的一級(jí)預(yù)防中將LDL-C<2.6 mmol/L視為理想水平。

在降壓藥物的選擇上，王先生舒張壓較高，所以高血壓的處理還要結(jié)合心率分析，建議進(jìn)行聯(lián)合治療，并督促患者持續(xù)服藥。

診 斷 思 路

ASCVD該如何進(jìn)行危險(xiǎn)分層?

雖然LDL-C或TC水平對(duì)ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，但個(gè)體發(fā)生ASCVD危險(xiǎn)的高低不單單取決于LDL-C或TC的水平，還取決于同時(shí)存在的其他ASCVD危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平。

經(jīng)診斷，已經(jīng)患有ASCVD的人群可直接列為極高危人群;沒(méi)有確診ASCVD的人群，如果LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)或者患有糖尿病且LDL-C在1.8 mmol/L(70 mg/dl)到<4.9 mmol/L(190 mg/dl)之間同時(shí)年齡大于/等于40歲，即可列為高危人群。

該病例中的王先生無(wú)糖尿病，LDL-C為3.6 mmol/L故不在該范圍內(nèi)，不屬于高�；驑O高�；颊�。

參考表1，其中危險(xiǎn)因素包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。王先生42歲，有高血壓，無(wú)吸煙史，LDL-C為3.6 mmol/L，HDL-C為0.9 mmol/L較低。因此，王先生為高血壓合并一個(gè)危險(xiǎn)因素，屬于中�；颊摺�

表1.ASCVD10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估參考

調(diào)脂治療目標(biāo)值上，極高危者建議LDL-C<1.8 mmol/L;高危者建議LDL-C<2.6 mmol/L;中危和低危者建議LDL-C<3.4 mmol/L，因此建議王先生的血脂目標(biāo)值降到3.4 mmol/L以下。

指南規(guī)定，ASCVD 10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者，需要評(píng)估其余生危險(xiǎn)，根據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)判斷(表2)，王先生的余生風(fēng)險(xiǎn)為非高危，但要注意舒張壓的控制。

表2.ASCVD余生危險(xiǎn)評(píng)估

選藥，他汀是基礎(chǔ)

他汀類(lèi)藥物的問(wèn)世在人類(lèi)ASCVD防治史上具有里程碑式的意義。其在ASCVD一級(jí)和二級(jí)的預(yù)防中均能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

在基線膽固醇不高的高�；颊咧�，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物治療患者可以顯著獲益;與常規(guī)劑量的他汀類(lèi)相比，冠心病患者強(qiáng)化他汀治療可進(jìn)一步降低心血管事件;他汀類(lèi)藥物治療還可以可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

目前，他汀類(lèi)藥物已成為防治ASCVD最為重要的藥物。因此，在王先生降脂藥物的選擇上，優(yōu)選普伐他汀是合理的，且建議起始劑量為中等強(qiáng)度。

值得注意的是，雖然他汀可在每天的任何時(shí)間段服用1次，但在晚上服用時(shí)，患者LDL-C的降低幅度會(huì)有所增加。

此外，在應(yīng)用他汀類(lèi)藥物取得一定的療效后，應(yīng)保持長(zhǎng)期應(yīng)用，在可以耐受的情況下避免停藥，因?yàn)橥Ｓ盟�汀有增加心血管事件發(fā)生的可能性。

他汀和依折麥布算是降脂的“好伙伴”。在單用他汀降脂效果不佳時(shí)，建議聯(lián)合依折麥布進(jìn)行治療。他汀和依折麥布兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。兩者聯(lián)合治療可使LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右。

專家有話說(shuō)：

高血壓合并血脂異常如何治療?

臨床上，像王先生這樣的高血壓伴血脂異常的患者非常多，可以說(shuō)高血壓和血脂異常是相生相伴的關(guān)系，患者需要在長(zhǎng)期降壓的同時(shí)控制多重心血管疾病的危險(xiǎn)因素。那么，遇到這類(lèi)患者，我們要怎么治療呢?

首先，還是要明確患者的ASCVD危險(xiǎn)分層，然后根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度確定降脂目標(biāo)值，進(jìn)行降脂治療。降脂治療能夠減少患者冠心病事件，給高血壓患者帶來(lái)一定的獲益。HOPE-3研究表明，對(duì)于中�；颊�，他汀類(lèi)藥物治療可以顯著降低患者的心血管事件。同時(shí)，對(duì)于收縮壓>143.5 mmHg的人群，他汀與降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議中危的高血壓患者及時(shí)進(jìn)行他汀治療。

此外，建議高血壓合并血脂異常的患者合理的進(jìn)行飲食，戒煙限酒，合理作息并適當(dāng)?shù)脑黾芋w育活動(dòng)。