肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)器官，成年人的肝臟重量約為體重的2%左右，肝臟又是維持人體生命活動(dòng)必不可少的一個(gè)重要器官，而且是人體內(nèi)新陳代謝最重要且最活躍的器官，可比喻為人體的一個(gè)巨大的“化學(xué)工廠”，而肝臟又是屬于一個(gè)相對(duì)“沉默”的器官，早期肝病往往是不會(huì)有什么特殊癥狀的，因此肝臟疾病的早期發(fā)現(xiàn)通常都不是依靠癥狀來(lái)診斷。

肝臟功能復(fù)雜且繁多

我國(guó)每年新發(fā)肝癌人數(shù)超過(guò)40萬(wàn)，肝硬化的發(fā)病人數(shù)至少達(dá)數(shù)百萬(wàn)，此外，查體發(fā)現(xiàn)的各種肝臟陰影或占位也在困擾著相當(dāng)多的人，那么醫(yī)生是如何來(lái)確診這些肝病呢?

一、為什么在我國(guó)肝病如此這樣高發(fā)?

各種肝臟疾病在我國(guó)比較常見(jiàn)，其原因是多方面的——

肝炎病毒感染者眾多：目前仍然有7000多萬(wàn)的“乙肝病毒攜帶者”——又稱(chēng)為非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(inactive HBsAg carrier)，和2000萬(wàn)慢性乙型肝炎患者，后者尤為危險(xiǎn)，如果不加以控制，有相當(dāng)高的比例會(huì)進(jìn)展為肝硬化，甚至肝癌。數(shù)據(jù)顯示，由慢性肝炎、肝纖維化進(jìn)展為肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)為5年發(fā)生率12-25%，由肝硬化進(jìn)展為肝癌的風(fēng)險(xiǎn)為5年發(fā)生率6-15%，由肝硬化進(jìn)展為肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)為5年發(fā)生率20-30%。因此對(duì)于乙肝感染者，定期復(fù)查和及時(shí)治療對(duì)于減少?lài)?yán)重肝病的發(fā)生具有相當(dāng)重要的意義。

肝炎、肝硬化、肝癌三部曲

脂肪肝、飲酒者眾多：隨著生活方式的改變、人口老齡化，以及肥胖癥和酒精濫用現(xiàn)象的日趨增多，中國(guó)脂肪肝患病率迅速增長(zhǎng)，脂肪肝正成為中國(guó)越來(lái)越重要的慢性非傳染性疾病。 目前，脂肪肝已取代病毒性肝炎成為中國(guó)居民第一大肝臟疾病，抽樣調(diào)查顯示：中國(guó)成人非酒精性脂肪性肝病的患病率約15%，其中80%-90%為單純脂肪肝，雖然輕-中度脂肪肝不至于引起明顯的肝功能異常，但重度脂肪肝如果不加以逆轉(zhuǎn)，也有發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。酒精性脂肪肝屬于酒精性肝病的一種表現(xiàn)形式，酒精性肝硬化嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭，導(dǎo)致死亡。

脂肪肝的危害不容小覷

濫用保健品、藥物者眾多：已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見(jiàn)的包括非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)、抗感染藥物(含抗結(jié)核藥物)、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類(lèi)藥物、某些生物制劑和中草藥制劑(TCM)等，其中國(guó)內(nèi)有報(bào)道相關(guān)藥物涉及的肝毒性比例分別為：TCM(23%)、抗感染藥(17.6%)、抗腫瘤藥(15%)、激素類(lèi)藥(14%)、心血管藥物(10%)、NSAIDs(8.7%)、免疫抑制劑(4.7%)、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)精神藥物(2.6%)。因此務(wù)必要重視藥物性肝損害!

環(huán)境、水、食品污染嚴(yán)重：以黃曲霉毒素為代表的致癌物，是由霉菌產(chǎn)生的致癌物，主要污染土壤、糧油食品、動(dòng)植物食品等，如花生、玉米，大米、小麥、豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)、肉類(lèi)、乳及乳制品、水產(chǎn)品等均可能有黃曲霉毒素污染，其中以花生和玉米污染最嚴(yán)重。

食品污染需要重視

二、如何分辨肝臟病變，哪些檢查手段可以幫助我們

腹部超聲是篩查各種肝臟疾病的首選檢查手段：超聲檢查對(duì)人體無(wú)不良影響，可重復(fù)，費(fèi)用相對(duì)低，目前新的檢查項(xiàng)目如超聲造影可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率，此外在超聲導(dǎo)引下穿刺活檢可直接獲取組織學(xué)診斷疑難病灶，手術(shù)中的超聲檢查也能幫助外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)微小病灶和進(jìn)行針對(duì)治療，更是肝病治療后的定期隨訪手段。但是超聲檢查有其局限性，對(duì)于較小(<2cm)的病灶，或病灶位于靠近膈頂部或肋骨后方時(shí)有局限，不易發(fā)現(xiàn)，而且特異性相對(duì)較差，分辨率低，人為因素影響較大。

增強(qiáng)CT檢查作為分辨肝臟占位的主要手段：增強(qiáng)CT是通過(guò)往靜脈血管里注射造影劑之后再做檢查，否則沒(méi)有造影劑強(qiáng)化的CT甚至有時(shí)候還不如超聲檢查，通常情況下，造影劑引起過(guò)敏概率極低，只有嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)、合并腎功能損害才屬禁忌，CT的缺點(diǎn)是存在一定性放射性傷害，對(duì)于很小的病灶(<1cm)鑒別困難，也有可能遺漏。

增強(qiáng)MRI對(duì)肝臟占位的診斷價(jià)值已超越增強(qiáng)CT檢查：增強(qiáng)核磁對(duì)脂肪肝、肝硬化合并肝癌、不典型肝臟結(jié)節(jié)、較小肝癌病灶的診斷具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)，特別是普美顯強(qiáng)化的核磁對(duì)于難以確診的肝癌具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，但核磁的缺點(diǎn)是檢查時(shí)間較長(zhǎng)(20-30分鐘)，有噪聲和偽影(受呼吸影響)，如果體內(nèi)有金屬物

也會(huì)影響檢查結(jié)果。

B超、CT、核磁是常用的影像學(xué)檢查手段

腫瘤標(biāo)記物可以篩查肝臟腫瘤：甲胎蛋白(α-Fetoprotein，AFP)是確診原發(fā)性肝癌的主要腫瘤標(biāo)記物，其中60～70%的肝癌病人AFP會(huì)高于正常值;糖類(lèi)抗原19-9(CA19-9)在肝癌的陽(yáng)性率大約30～50%;癌胚抗原(CEA)異常升高且肝臟有陰影時(shí)，需要警惕轉(zhuǎn)移性肝癌。

病理學(xué)檢查：仍然是惡性腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以通過(guò)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，或者是在腹腔鏡下直視或超聲引導(dǎo)下取活檢，由于肝臟再生功能很強(qiáng)大，肝穿刺活檢檢查抽取的肝組織很小，對(duì)肝臟功能無(wú)實(shí)質(zhì)性影響，是一種低風(fēng)險(xiǎn)的檢查手段。

肝穿刺活檢對(duì)于難以診斷的肝臟病灶仍然是重要的方法

對(duì)于難以確診的晚期腫瘤，可以選擇PET-CT檢查，這是一種對(duì)轉(zhuǎn)移癌的敏感性高的檢查手段，主要用于有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨、肺等轉(zhuǎn)移病灶評(píng)估。但價(jià)格昂貴，一般不作為常規(guī)檢查手段，不推薦作為健康查體項(xiàng)目，PET-CT對(duì)人體的放射性損傷相對(duì)較大。

PET-CT

三、除原發(fā)性肝癌之外的肝臟占位性疾病有哪些?

其實(shí)如果沒(méi)有肝癌的高危因素，體檢發(fā)現(xiàn)的肝臟陰影或占位大多數(shù)為良性�。�

不均勻脂肪肝：主要原因是脂肪含量在肝臟分布不均勻，使得部分脂肪肝在B超上也可表現(xiàn)為像占位一樣的陰影，但是CT和核磁是可以明確診斷的，如果脂肪肝好轉(zhuǎn)，這種病灶也可以逐漸消失;

肝膿腫：屬于肝臟的感染性疾病，發(fā)病人群在老年人多見(jiàn)，特別合并糖尿病者，多有發(fā)熱、肝區(qū)鈍痛等癥狀，一般都容易診斷，但需要和肝臟惡性腫瘤合并壞死感染相鑒別;

肝囊腫：分為單純性肝囊腫及多囊肝，是最常見(jiàn)的肝臟囊性占位，單純性肝囊腫增長(zhǎng)緩慢，而多囊肝常合并多囊腎，影像學(xué)檢查具有典型特點(diǎn);

局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)：年輕人多見(jiàn)，是由正常肝細(xì)胞、血管、膽管和kupffer細(xì)胞組成，無(wú)正常肝小葉結(jié)構(gòu)，病灶中央為星狀纖維瘢痕，向周?chē)�放射分隔，無(wú)包膜，與正常肝實(shí)質(zhì)分界清楚，容易誤診，特別是需要和肝臟腫瘤相鑒別;

肝血管瘤：大多數(shù)為肝海綿狀血管瘤，大者可達(dá)10cm以上，是最常見(jiàn)的肝臟良性占位，女性發(fā)病率多于男性，在CT和核磁有特征性表現(xiàn)，特別是核磁，呈圓形或類(lèi)圓形低信號(hào)，在T2相病灶呈高信號(hào)，又稱(chēng)“燈泡”征;

肝臟中有某些病灶存在潛在癌變的風(fēng)險(xiǎn)，如肝腺瘤：女性多見(jiàn)，超過(guò)半數(shù)患者有連續(xù)服用口服避孕藥5年以上的經(jīng)歷，肝硬化結(jié)節(jié)和巨大再生結(jié)節(jié)：MRN(macroregenerative nodule) 是指硬變肝臟中體積明顯大于其周?chē)�結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)狀病變，多發(fā)或單發(fā)性園形或橢園形結(jié)節(jié)，直徑多為0.5～3cm ，色澤和質(zhì)地明顯不同，界限清楚，由肝細(xì)胞組成, 必須含有匯管結(jié)構(gòu)。

腺瘤存在癌變和出血的風(fēng)險(xiǎn)

轉(zhuǎn)移性肝癌——各個(gè)臟器的惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移到肝臟：除了原發(fā)性肝癌是來(lái)自于肝臟自身之外，肝臟也是其他部位惡性腫瘤容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，如下圖所示，這些器官的惡性腫瘤都可以轉(zhuǎn)移到肝臟。

轉(zhuǎn)移性肝癌可來(lái)自于身體各個(gè)器官

總而言之，肝臟占位或陰影大多數(shù)為良性，但由于我國(guó)慢性肝病人數(shù)眾多，在無(wú)法確診時(shí)，建議及時(shí)到正規(guī)大醫(yī)院進(jìn)行診斷。當(dāng)然對(duì)于年輕人來(lái)講，保持健康的日常飲食和生活習(xí)慣，堅(jiān)持鍛煉身體，遠(yuǎn)離有害物質(zhì)，保證良好的心態(tài)對(duì)于防治肝臟疾病具有重要的意義。