28歲的女性患者小琳，乙肝抗病毒治療5年，一開始是乙肝大三陽，3年后轉(zhuǎn)成乙肝小三陽。

由于因為抗病毒治療，一直未把生孩子提上日程，她有一個夢想，想要治好自己的乙肝后再生育。

可是，所有正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生都說，乙肝目前不能治愈，但是如果你要生孩子是可以的，抗病毒藥換成替諾福韋就是了。

小琳雖然覺得很有道理，但還是想再等等。

這一等，小琳等到了某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床試驗。

隨后，小琳參加了聯(lián)合抗病毒治療方案的研究。經(jīng)檢查，小琳的乙肝病毒DNA 69.1，乙肝表面抗原 156，肝功能正常，沒有干擾素治療的一些禁忌癥。

很快，小琳開始停用恩替卡韋，使用長效干擾素抗病毒治療。半年后，小琳的乙肝表面抗原23，繼續(xù)治療，1年后，乙肝兩對半中的乙肝表面抗陽成功轉(zhuǎn)陰。

小琳的個案并不鮮見，還有一些參加臨床試驗或者自己決定治療的患者，獲得了乙肝的“臨床治愈”。

口服抗病毒藥VS注射抗病毒藥

目前，慢性乙肝的治療藥物有兩大類，一類是口服的藥物，另一類是打針的藥，皮下注射。

口服的藥，屬于核苷類似物，或者核苷酸類似物，具有強效抑制病毒復(fù)制的作用，能快速降病毒量，也就是降HBVDNA，作用是直接的。

干擾素用的是長效干擾素，能夠調(diào)節(jié)人體的免疫功能，激發(fā)免疫細(xì)胞的抗病毒作用，作用是間接的。

將這兩種藥物組合在一起，根據(jù)患者的具體情況，采取個性化的用藥方法，是目前可能實現(xiàn)一部分慢性乙肝患者臨床治愈的非常有前景的治療措施。

在過去的十多年中，兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療，積累了非常豐富的臨床和研究經(jīng)驗，有一部分患者成功實現(xiàn)了乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。

乙肝抗病毒的“雞尾酒”療法

聯(lián)合用藥治療，主要包括兩種策略：一種是初始聯(lián)合治療，也就是一開始就兩種藥物一起使用;另外一種是，序貫聯(lián)合治療，序是順序的序，有順序的貫徹始終的意思。

序貫聯(lián)合，又包括兩種具體的使用方法:

第一種方法是，一開始用一種藥物治療，達(dá)到一定的治療效果之后，換用另外一種藥物，叫做換藥策略;另外一種方法是，一開始用一種藥物治療，達(dá)到一定的效果之后，再兩種藥物一起使用，叫做加藥策略。

一開始就聯(lián)合兩類藥物治療，這種方案研究了很長的時間。因為口服的抗病毒藥物是逐漸出現(xiàn)的，治療的方案包括好幾種。

干擾素都是一樣的用長效干擾素，聯(lián)合使用的口服抗病毒藥不一樣。

比如，先后使用過聯(lián)合拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋。聯(lián)合丙酚替諾福韋(TAF)的報道比較少，研究的數(shù)據(jù)不是很多。

這些初始治療方案中，效果越強，耐藥越少的藥物，患者的乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率越高。比如，使用替諾福韋或恩替卡韋的聯(lián)合，就比聯(lián)合之前的那些口服藥效果要好很多。

但是總體上來看，一開始就聯(lián)合治療的方案，和單用強效的抗病毒藥物或者單用長效干擾素的治療方案，在比較短的時間內(nèi)，效果的差異并不是很大。

聯(lián)合治療的策略調(diào)整

隨著觀察時間的延長，越來越發(fā)現(xiàn)如果對聯(lián)合治療的時機做調(diào)整，可能會對治療的療效產(chǎn)生很大的影響。

很多研究發(fā)現(xiàn)，對于長期接受口服抗病毒藥物治療取得良好效果的，包括降病毒和降乙肝表面抗原效果良好的患者，如果換用長效干擾素，有可能會提高乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的概率。

比如，有一項著名的研究，在使用恩替卡韋治療的患者中，對那些乙肝病毒DNA低于最低的檢測下限，同時乙肝表面抗原水平低于100的乙肝大三陽，換用長效干擾素治療一年后，發(fā)現(xiàn)能夠顯著的提高乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的效果，轉(zhuǎn)陰率接近10%。

而如果不換用長效干擾素，繼續(xù)服用恩替卡韋，乙肝表面抗原的轉(zhuǎn)陰率幾乎為零。

隨后，對這部分患者又進行了觀察，發(fā)現(xiàn)原先只有17.7%的大三陽轉(zhuǎn)成小三陽，再過一年后，總共有38.7%的人轉(zhuǎn)成了小三陽，轉(zhuǎn)小三陽的原來越多了。

還有一種是加藥策略，也就是口服抗病毒藥達(dá)到一定的效果后，再加用長效干擾素。不過，這種策略的研究開展得比較少。

但即使這么少的研究，仍然提示，加用長效干擾素后，還是能夠顯著提高大三陽轉(zhuǎn)成小三陽的概率，而乙肝表面抗原的轉(zhuǎn)陰率則從0提高到4%。

這其中，乙肝表面抗原低于1000，和治療六個月的時候乙肝表面抗原下降大于50以上的患者，具有很大的實現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的可能性。

聯(lián)合治療的最佳策略

通過對現(xiàn)有的聯(lián)合治療研究結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，序貫聯(lián)合的策略比一開始就使用兩種藥物的聯(lián)合策略，更有可能實現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，而其中換藥的策略比加藥的策略可能更好一些。

這種換藥的策略，對于乙肝表面抗原小于1500的患者，大約有20%的人可以實現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰;而乙肝表面抗原小于500的患者，則有50%的患者乙肝表面抗原可以轉(zhuǎn)陰。

所以，有關(guān)方面的專家，推薦了一個臨床治愈乙的路線圖。

患者選擇

乙肝小三陽患者，如果乙肝表面抗原低于3000就可以考慮聯(lián)合治療;而低于1500的患者，可能更適合;沒有干擾素禁忌癥的。

治療方案

口服抗病毒藥和長效干擾素序貫聯(lián)合治療，患者都是之前使用口服抗病毒藥，達(dá)到上述要求的，換用長效干擾素，療程48～96周。

觀察方法

干擾素3個月后，乙肝表面抗原小于200，或者下降大于100，可以繼續(xù)治療。

再過3個月，如果乙肝表面抗原仍然低于200，或者下降幅度大于100，可以繼續(xù)使用治療到療程結(jié)束。

如果經(jīng)過這6個月治療，乙肝表面抗原仍然大于200，可能沒有再用干擾素治療的意義，可以換回口服抗病毒藥物繼續(xù)治療。

其他患者，直到完成一年或者兩年的干擾素的治療療程。

治療過程中，要注意監(jiān)測高靈敏度的乙肝病毒DNA、肝功能、B超等指標(biāo)，有條件的可以做肝穿。

聯(lián)合口服抗病毒藥和長效干擾素的慢性乙肝臨床治愈個性化治療方案，是針對少部分符合條件的患者進行的優(yōu)化治療。能使很大一些患者實現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的目標(biāo)，也就是拿到乙肝病毒抗抗病毒治療的金牌。