在臨床上，有些乙肝患者發(fā)現(xiàn)肝癌的時(shí)候是“大三陽(yáng)”，有些患者發(fā)現(xiàn)肝癌的時(shí)候，可能是“小三陽(yáng)”。很多人不理解，說看上去大三陽(yáng)和小三陽(yáng)得肝癌的概率是一樣的，那為什么醫(yī)生又強(qiáng)調(diào)，最好要把大三陽(yáng)治成小三陽(yáng)呢?

其實(shí)，人們的理解，可能與事實(shí)存在一定的偏差。因?yàn)橛行┣闆r下，患者并不知道是什么時(shí)候患上肝癌的。也就是說，肝細(xì)胞癌變的時(shí)候，是處于大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)時(shí)期，表面上是看不出來的。

肝癌是慢性肝病“三步曲”中的最后一步，是乙肝患者最不能接受的糟糕結(jié)局;同樣不好的結(jié)局，是失代償期肝硬化導(dǎo)致的肝性腦病和肝衰竭等終未期肝病。

乙肝病毒感染有多種形態(tài)，主要分為兩大類：一類是乙肝病毒e抗原陽(yáng)性(HBeAg)為標(biāo)志的“乙肝大三陽(yáng)”，一類是乙肝病毒e抗原陰性為標(biāo)志的“乙肝小三陽(yáng)”。

HBeAg陽(yáng)性，表示體內(nèi)乙肝病毒(HBVDNA)復(fù)制活躍，HBeAg如果陰性，則表示乙肝病毒復(fù)制不活躍。

無論是否乙肝病毒感染者，人們都愛拿乙肝大三陽(yáng)跟乙肝小三陽(yáng)對(duì)比。從直觀上，乙肝大三陽(yáng)的這個(gè)“大”字讓人聯(lián)想到病情嚴(yán)重，小三陽(yáng)的“小”字則讓人聯(lián)想到病情較輕。

事實(shí)證明，大多數(shù)情況下確實(shí)是這樣的。

乙肝病毒(HBV)的慢性感染，是肝癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。所有的慢性乙肝病毒感染者，都有肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)有大有小。

從大三陽(yáng)和小三陽(yáng)的對(duì)比來看，肝癌的風(fēng)險(xiǎn)跟下面的因素有關(guān)系：

乙肝病毒DNA(HBVDNA)水平

乙肝病毒DNA高，肝癌的風(fēng)險(xiǎn)大。

乙肝病毒的高復(fù)制，帶來更大的肝炎爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。高病毒載量，提示病毒復(fù)制活躍，在肝細(xì)胞內(nèi)由于和人體內(nèi)的DNA整合，很容易誘導(dǎo)肝細(xì)胞發(fā)生突變。

在針對(duì)乙肝病毒感染者的抗病毒治療臨床實(shí)踐中，也證實(shí)了抑制病毒復(fù)制充分的、效果好的患者，發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)要低很多;而抑制乙肝病毒復(fù)制效果差的藥物，風(fēng)險(xiǎn)要高一些。

乙肝病毒e抗原(HBeAg)

乙肝病毒e抗原陽(yáng)性，也就是所說的大三陽(yáng)，這個(gè)陽(yáng)性提示病毒復(fù)制活躍，其實(shí)是跟乙肝病毒DNA高低有直接的關(guān)系。當(dāng)e抗原轉(zhuǎn)陰以后，乙肝病毒復(fù)制就不活躍，傳染性也變小。

而且，很多e抗原轉(zhuǎn)陰的患者，也有更多的機(jī)會(huì)發(fā)生自愈，所以發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)要低。

乙肝表面抗原(HBsAg)水平

乙肝表面抗原水平，近年來越來越受到重視，和乙肝病毒DNA并不成直接的正相關(guān)性。

HBsAg水平跟患者的預(yù)后有很大的關(guān)系。乙肝表面抗原低水平，更容易自愈，特別是低于100的患者。經(jīng)過抗病毒治療的患者，HBsAg的持續(xù)降低，更容易將病毒控制在最低水平。

而乙肝大三陽(yáng)患者，一般來說其乙肝表面抗原水平要比乙肝小三陽(yáng)患者高一些，這也就決定了乙肝大三陽(yáng)患者發(fā)生肝癌的幾率，比乙肝小三陽(yáng)要高很多。

肝癌風(fēng)險(xiǎn)最小的乙肝病毒攜帶者是哪些人?

乙肝病毒攜帶者當(dāng)中，同時(shí)具備以下幾個(gè)條件的患者，是肝癌風(fēng)險(xiǎn)最低的：

乙肝小三陽(yáng);

谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)小于40 IU/L;

HBVDNA 小于2000 IU/mL;

乙肝表面抗原水平小于1000;

肝硬度值(“肝彈”)處于正常范圍、肝纖維化指數(shù)低于一定的水平(如FIB-4指數(shù)小于1.29);

沒有乙肝肝硬化和乙肝相關(guān)肝癌史者。

乙肝大三陽(yáng)跟乙肝小三陽(yáng)相比，無論在病情和發(fā)生肝癌的幾率上，都是乙肝大三陽(yáng)更嚴(yán)重一些，但這只是大多數(shù)情況下的現(xiàn)狀;也有少部分乙肝小三陽(yáng)患者，如果病毒發(fā)生了突變，病毒復(fù)制量也高，這種情況下，其發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，要比病毒不變異時(shí)發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。

總之，無論是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，都要注意定期復(fù)查，甲胎蛋白和B超等影像學(xué)檢查，是最重要的篩查手段;發(fā)生乙肝病毒變異的乙肝小三陽(yáng)來說，更應(yīng)該引起注意和重視。