一、什么是心肌梗死?

急性心肌梗死(AM)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血損傷和壞死系列特征性心電圖演變，以及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。心肌梗死(M)的原因常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所致。

二、心肌梗死的病因有哪些?

心肌梗死90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的較少見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥畸形等造成管腔狹窄閉塞使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因包括過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、大出血、休克脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。

三、心肌梗死的臨床表現(xiàn)有哪些?

1、約半數(shù)以上的急性心肌粳死患者，在起病前1-2日或1-2周有前驅(qū)癥狀最常見(jiàn)的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环�(wěn)定型，或繼往無(wú)心絞痛突然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛。疼痛典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛休息和含硝酸甘油不能緩解常伴煩躁不安出汗、恐懼或?yàn)l死感。

2、少數(shù)患者無(wú)疼痛，·開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

3、部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，腦卒中樣發(fā)作可見(jiàn)于高齡患者。

4、全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快。

5、胃腸道癥狀：多見(jiàn)于下壁梗死患者。

6、心律失常：見(jiàn)于75%95%患者發(fā)生在起病的1-2周內(nèi)，面 以24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。

7、心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時(shí)內(nèi)發(fā) 生，發(fā)生率為32%-48%,表現(xiàn)為呼吸困難咳嗽、發(fā)紺、煩須躁等癥狀。

四、心肌梗死如何分型?

1型：由原發(fā)冠狀動(dòng)脈事件(如斑塊侵蝕、破裂、裂隙或夾層)引起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死。

2型：繼發(fā)于氧耗增加成氧供減少(如冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血性心肌梗死。

3型：突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)通常伴有心肌缺血的癥狀，伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。

4a型：與PCI相關(guān)的心肌梗死。

4b型：尸檢或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死

5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。

五、心電圖在心肌梗死診斷中有哪些置要意義?

心電圖檢查對(duì)于心肌梗死的診斷具有特異性，并可進(jìn)一步明確心肌梗死的類(lèi)型和部位。迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對(duì)診斷AM的特異性為91%,敏感性為46%。患者初始的13導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。

1、對(duì)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證，開(kāi)始抗缺血治療，并盡快開(kāi)始再灌注治療(30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始球囊擴(kuò)張)。人院時(shí)進(jìn)行常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。

2、對(duì)非ST段抬高但心電圖高度懷疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支傳導(dǎo)阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血的患者，應(yīng)入院抗缺血治療并做心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。

3、對(duì)心電圖正�；虺史翘卣餍孕碾妶D改變的患者，應(yīng)在急診科繼續(xù)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)和治療，并進(jìn)行床旁監(jiān)測(cè)，包括心電監(jiān)護(hù)、迅速測(cè)定血清心肌標(biāo)志物濃度及二維超聲心動(dòng)圖檢查等。二維超聲心動(dòng)圖可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室璧運(yùn)動(dòng)障礙，有助于AM的早期診 斷，對(duì)疑診主動(dòng)脈夾層、心包炎和肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷真有特殊價(jià)值。床旁監(jiān)測(cè)應(yīng)一直持續(xù)到獲得一系列血清標(biāo)志物濃度結(jié)果最后評(píng) 估有無(wú)缺血或梗死證據(jù)再?zèng)Q定繼續(xù)觀察或入院治療。

六、心肌梗死有哪些診斷依據(jù)?

斷本病并不困難，無(wú)痛的患者，診斷較困難凡年老患者突然發(fā)生體克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無(wú)原因可尋者手術(shù)后發(fā)生休克但排除出血等原因者都應(yīng)想到心肌梗死的可能。此外年老患者有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無(wú)特征性改變，也應(yīng)考慮本病的可能都宜先按急性心肌梗死處理并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清心肌酶測(cè)定，以確定診斷。

七、心肌梗死常與哪些疾病鑒別診斷?

1、心絞痛：

心肌梗死時(shí)胸前區(qū)疼痛的性質(zhì)與心絞痛很相似。但在多數(shù)情況下心肌梗死所致的胸痛更為嚴(yán)重持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，無(wú)明顯誘因。心肌梗死常并發(fā)心律失常、左心衰竭、低血壓甚至休克。根據(jù)以上待征一般不難鑒別。

2、急性心包炎：

本病引起的疼痛可波及整個(gè)胸部或局限于胸背、上腹部等，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。咳嗽、吞咽、深呼吸或身體前傾常使疼痛加刷。早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外ST段抬高，但很少超過(guò)5mm,也不會(huì)表現(xiàn)為單向曲線，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。

3、急性肺動(dòng)脈栓落：

可有胸痛咯血呼吸困難和體克。伴有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈怒張、肝大、兩下肢水腫。心電圖1導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移改變等。

4、主動(dòng)脈夾層：

胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰呈撕裂樣，常放射至背胸腹、腰或下肢，兩上肢血壓和脈搏有明顯差別，可有暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)。二維超聲心動(dòng)圖多能幫助確診。 (5)急腹癥：均有上腹部疼痛，可伴休克。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定可幫助鑒別。

八、心肌梗死如何治療?

1、一般治療：

1)休息：絕對(duì)臥床休息，進(jìn)易消化飲食，保持大便通暢。

2)、吸氧：間斷或持續(xù)給氧，氧流量為2~4L。

3)監(jiān)測(cè)：密切觀察血壓、心率、心律、呼吸、神志及全身情況，應(yīng)連 續(xù)進(jìn)行心電示波監(jiān)測(cè)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓(PcwP)或中心靜脈壓。

4)處理：開(kāi)始數(shù)日臥床休息為主，一切日常生活由護(hù)理人員幫助進(jìn)行，然后逐漸在床上作四肢活動(dòng)，甚至在床旁活動(dòng)。第2周幫助患者逐步離床站立和在室內(nèi)緩步走動(dòng)。第3周幫助患者到室外走廊慢步走動(dòng)。近年提倡對(duì)無(wú)并發(fā)癥的患著，早期下床活動(dòng)，以活動(dòng)后不出現(xiàn)氣促，心率增快不超過(guò)10%及血壓不降低為度。

2、解除疼痛：

應(yīng)盡快解除疼痛，常用：①哌替啶50-100mg,肌內(nèi)注射②嗎啡5-10m,皮下注射;③疼痛輕者可選用署粟堿3060m肌內(nèi)注射或口服;④硝酸甘油03m或硝酸異山梨脂5 10mg,舌下含服或靜脈滴注。

3、抗血小板治療：

阿司匹林為了迅速達(dá)到治療性血藥濃度首次劑量至少300mg,者咀嚼藥片促進(jìn)口腔黏膜吸收而不是通過(guò)胃黏膜吸收其后100mg長(zhǎng)期維持氯吡格雷與阿司匹林的作用機(jī)制不同，有協(xié)同抗血小板作用，目前推薦氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。

4、抗凝治療：

肝素在急性ST段抬高性心肌梗死中應(yīng)用視臨床情況而定。對(duì)溶栓治療的患者肝素作為溶栓治療的輔助用藥，對(duì)未溶栓治療的患者肝素靜脈應(yīng)用是否有利并無(wú)充分證據(jù)，目前臨床多用低分子肝素。

5、溶栓治療：

是治療急性心肌梗死的重要方法之

九、哪些情況下需要采取溶栓治療?

1、兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥02mV,肢體 導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)或提示AM病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分 析),起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓<100mHg)或心率增快(>100次/分)患者治療意義更大。

2、sT段抬高，年靜≥75歲。此類(lèi)患者無(wú)論是否溶栓治療，AM 死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明，對(duì)年齡≥75歲的患者溶栓治療 降低病死率的程度低于75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年 齡≥75歲的AM患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。

3、ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)。溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。

4、高危心肌梗死就診時(shí)收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>10m。此類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的利弊，應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、B受體括抗藥等，將血壓降至15090mHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PCA或支架置入術(shù)。

十、哪些情況不宜進(jìn)行溶栓治療?

1、絕對(duì)禁忌證

1)、出血性腦卒中或隨時(shí)可能發(fā)生的不明原因的腦卒中。

2)、最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中

3)、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷成腫瘤。

4)、近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或3周內(nèi)有頭顱損傷。

5)、1個(gè)月內(nèi)有消化道出血史

6)、已知有凝血障礙的疾病。

7)、主動(dòng)脈夾層瘤。

2、相對(duì)禁忌癥：

1)、最近6個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性血發(fā)作

2)、正在接受口服抗凝藥物治療

3)、矩娠或產(chǎn)后1周

4)、不可壓迫部位的穿刺

5)、創(chuàng)傷性復(fù)蘇