2019年9月18日，美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)剛剛發(fā)布了本年度最新的癌癥進(jìn)展報(bào)告，報(bào)告中全面總結(jié)了2018年8月1日至2019年7月31日，剛剛過(guò)去的這一年里，癌癥治療取得的突破性進(jìn)展。

包括目前癌癥仍然存在的巨大挑戰(zhàn)有哪些，癌癥發(fā)生的根本原因是什么?公布了目前已經(jīng)明確的癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些以及癌癥治療取得了哪些重大突破進(jìn)展。

癌癥的治療受限于分期分型

癌癥患者的5年生存率差異很大，主要取決于癌癥類型和診斷階段(8))。例如，乳腺癌女性的總體5年相對(duì)存活率為90%，前列腺癌患者的總體5年相對(duì)存活率為98%，而肝癌僅為18%。

此外，在乳腺癌和結(jié)直腸癌患者中，早期患者5年存活率分別為99%和90%，而晚期僅分別為27%和14%。

手術(shù)、化療、放療，是逃不開(kāi)的癌癥治療方式，無(wú)論癌癥類型，也無(wú)論癌癥分期。那么，對(duì)于不同分期的癌癥類型，更應(yīng)該傾向于哪種治療方式?

病理分期是對(duì)癌癥早晚的劃分，病理分型是對(duì)癌癥惡性度的判斷，都對(duì)治療、預(yù)后起著重要作用，要說(shuō)那個(gè)對(duì)癌癥影響更大一些?一般、大多數(shù)、總體上講病理分期對(duì)癌癥影響要大一些，但不是絕對(duì)。

病理分期國(guó)際上通用的是TNM分期法，T(原發(fā)灶)、N(區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié))以切除標(biāo)本檢查的，M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)是要結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，標(biāo)本上是沒(méi)辦法看到的，前有條友問(wèn)為什么病理報(bào)告單M后面是括號(hào)()呢，就是這個(gè)原因。

TNM分期是具有指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷的意義，常分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，根據(jù)分期不同治療方法不同，一般情況下分期越晚生存時(shí)間越短，Ⅳ期也常常用中位生存時(shí)間表示，少用5年生存率了。

由于癌癥復(fù)雜性，利于指導(dǎo)治療的目的，婦科腫瘤還有FIGO分期法，肝癌有巴塞羅那分期法，我們國(guó)家醫(yī)學(xué)專家結(jié)合巴塞羅那分期法制定了我們自己的肝癌分期法，我們?cè)�發(fā)性肝癌患者占到全球的50%，我們自己的分期方法對(duì)指導(dǎo)治療意義更大。

病理分型常常會(huì)有大體分型、組織分型以及基因分型3種分法，大體分型、組織分型常規(guī)病理報(bào)告有體現(xiàn)，基因分型多數(shù)醫(yī)院還不是常規(guī)，可能需要根據(jù)情況進(jìn)一步檢查。

大體分型就是腫瘤以肉眼下是什么形態(tài)，最多用的是消化道腫瘤，比如胃癌大體分型有早期胃癌、進(jìn)展期胃癌，進(jìn)展期胃癌又分為BorrmannⅠ型(隆起型)、BorrmannⅡ(局限潰瘍型)、BorrmannⅢ(浸潤(rùn)潰瘍型)、BorrmannⅣ(彌漫浸潤(rùn)型)4型。這種分型法對(duì)于指導(dǎo)治療、預(yù)后判斷有一定的作用。

組織分型可以體現(xiàn)癌癥一定的生物學(xué)特性，比如肺癌分為小細(xì)胞肺癌、肺腺癌、肺鱗癌等，主要是選擇治療方法有意義。

組織學(xué)分級(jí)提示惡性度大小，多分為高分化Ⅰ級(jí)、中分化Ⅱ級(jí)、低分化Ⅲ級(jí)以及未分化Ⅳ級(jí)4個(gè)級(jí)別，低分化、未分化復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移可能就要快，預(yù)后就要差許多。

基因分型是一種比較“新”的方法，目前用的最多的是結(jié)直腸癌和乳腺癌，也是預(yù)后分型的主要因素。比如乳腺癌以ER、PR、Her-2、Ki-67分為四型，ER(+)、PR(+)、Her-2(-)者預(yù)后要好很多，Her-2(+)者要差一些，ER(-)、PR(-)、Her-2(-)是“三陰型”預(yù)后最差，Ki-67是表示腫瘤增殖的，數(shù)值越高惡性度越大。

還有結(jié)直腸癌免疫組化病理檢查，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高表達(dá)MSI-H預(yù)后要好得多，也有醫(yī)生表示微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高表達(dá)晚期有可能好于低表達(dá)早期者，還有RAS、BRAF基因突變也常常提示預(yù)后不好。

乳腺癌是全世界女性發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。近年來(lái)，包括手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療和放療等的一系列綜合治療使得早期乳腺癌患者的5年生存率提高到80%～90%。

但是整體而言，早期乳腺癌仍有30%～40%的患者會(huì)在術(shù)后長(zhǎng)達(dá)15～20年的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而晚期乳腺癌基本上是不可治愈的疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命�，F(xiàn)有的各種治療方式已經(jīng)接近其療效的瓶頸，對(duì)于進(jìn)一步提高乳腺癌的療效效果有限。

免疫治療是與以往針對(duì)腫瘤細(xì)胞的治療完全不同的一類全新腫瘤治療模式，其主要機(jī)制為改變腫瘤微環(huán)境，從而讓機(jī)體自身的免疫功能重新發(fā)揮作用，來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞。

正常機(jī)體的免疫系統(tǒng)具有免疫監(jiān)視功能，即能夠識(shí)別、殺傷并及時(shí)清除體內(nèi)異常增生細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞作為異常細(xì)胞，在正常情況下可以被機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別并清除。

然而少數(shù)腫瘤細(xì)胞能夠影響及改變其免疫微環(huán)境，從而產(chǎn)生免疫逃逸，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生和發(fā)展。

免疫逃逸的機(jī)制可能源于腫瘤細(xì)胞的抗原表達(dá)缺失或者免疫耐受環(huán)境的建立，而免疫治療是通過(guò)改善失效的腫瘤免疫微環(huán)境，使免疫系統(tǒng)在腫瘤微環(huán)境可以重新發(fā)揮抗癌作用，達(dá)到控制乃至消滅腫瘤細(xì)胞的目的。

近年來(lái)，腫瘤的免疫治療研究突飛猛進(jìn)，免疫檢查點(diǎn)抗體療法在肺癌和黑色素瘤等實(shí)體腫瘤療效突出，嵌合抗原受體T細(xì)胞療法在一些血液系統(tǒng)腫瘤治療方面也取得驚人成績(jī)。

2018年的諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)即分別授予了美國(guó)的詹姆斯·帕特里克·艾利森(James Patrick Allison)與日本的本庶佑(ほんじょ たすく)，以表彰他們“發(fā)現(xiàn)負(fù)性免疫調(diào)節(jié)在癌癥治療方面的貢獻(xiàn)”。

7月22日，Keytruda又帶著黑色素瘤患者的5年隨訪結(jié)果登上了著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》，臨床療效仍舊不負(fù)眾望：

5年平均生存率高達(dá)38.7%!

要知道，在靶向治療及免疫治療出現(xiàn)前，晚期黑色素瘤患者的5年生存率僅僅不到10%。

讓我們先來(lái)看看此次的總體數(shù)據(jù)。

5年生存率是評(píng)估癌癥患者治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)。癌癥容易復(fù)發(fā)，在接受癌癥治療的2-3年內(nèi)，約有80%的患者會(huì)出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。如果患者能夠在接受治療后存活5年以上，就意味著很大幾率上癌癥已經(jīng)被治愈。

經(jīng)聯(lián)合治療組的患者5年生存率為38.7%，也就是說(shuō)幾乎有小一半的患者經(jīng)過(guò)治療后生存期超過(guò)了5年之久!而單純使用的患者5年生存率則略遜一籌，為31%。

在疾病無(wú)進(jìn)展方面，聯(lián)合治療組的中位無(wú)進(jìn)展生存期為8.4個(gè)月，而單純使用的患者僅為3.4個(gè)月。

同時(shí)，聯(lián)合治療組中共有235名患者出現(xiàn)疾病客觀緩解，其中有77名患者完全緩解，158名患者部分緩解以及117名患者疾病穩(wěn)定。

一線治療效果更好

當(dāng)免疫治療剛剛問(wèn)世時(shí)，往往被用作放化療、靶向治療后走投無(wú)路的最后一根稻草，但是免疫治療真的需要到最后再使用嗎?

本次用5年的數(shù)據(jù)告訴我們，事實(shí)并非如此。

無(wú)論是單獨(dú)治療，作為一線治療時(shí)的總生存期都比二線治療跟長(zhǎng)久。

一線治療中，聯(lián)合治療組的中位總生存期為38.7個(gè)月，而二線治療的生存期則將為23.5個(gè)月。

一線治療總生存期

單獨(dú)接受Ipilimumab的患者總生存期更是從一線治療的17.1個(gè)月下降至13.6個(gè)月。

一線治療無(wú)進(jìn)展生存期

近兩年，免疫治療也逐漸成某些癌癥的一線治療甚至是標(biāo)準(zhǔn)治療。因此，癌癥患者在進(jìn)行治療方案的選擇時(shí)，也不妨將免疫治療作為首選。

同時(shí)免疫治療在乳腺癌方面其療效在一部分乳腺癌中較為可觀。

乳腺癌案例

基本信息

劉女士，年齡：51歲，

癌癥類型：乳腺癌，

接受的免疫療法：免疫細(xì)胞療法。

預(yù)后：癌細(xì)胞明顯減少，體內(nèi)無(wú)病灶，能夠正常生活。

治療經(jīng)過(guò)

2014年5月，劉女士被診斷為左乳腺癌，并伴有多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及兩肺癌性淋巴管炎癥等多種并發(fā)癥。

醫(yī)療人員首先對(duì)劉女士的腫瘤進(jìn)行了測(cè)序，并通過(guò)免疫功能檢查確認(rèn)劉女士自身免疫細(xì)胞狀態(tài)，隨后開(kāi)始了免疫細(xì)胞療法。

當(dāng)免疫細(xì)胞被輸入劉女士體內(nèi)后，奇跡出現(xiàn)了，4個(gè)月過(guò)后，劉女士呼吸困難癥狀明顯緩解，治療后的第6個(gè)月，劉女士疼痛感有效減輕，已無(wú)需帶著氧氣瓶生活，且可以停止服用止痛藥及類固醇藥物。

1年后，劉女士的復(fù)查影像資料(PETCT)顯示，與治療前相比，癌細(xì)胞明顯減少。(以下圖像左圖為2014年6月治療前，右圖為2015年6月治療后)

如今，劉女士體內(nèi)已經(jīng)沒(méi)有任何病灶，并且能夠正常生活。

哪些患者適合接受免疫治療?

免疫療法的普及程度仍無(wú)法與手術(shù)，化學(xué)療法和放射療法相比。然而，免疫療法已被批準(zhǔn)用于治療多種癌癥。

可以進(jìn)行免疫治療的癌癥大概有十幾種，其中最早的是黑色素瘤、腎癌，以及實(shí)體瘤，如肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等。

免疫治療現(xiàn)在越來(lái)越廣譜，毒副作用比較輕，但是在免疫治療過(guò)程中，一定要對(duì)病人進(jìn)行篩選，要嚴(yán)格掌握免疫治療的適應(yīng)癥及禁忌癥

近年來(lái)，細(xì)胞治療為惡性腫瘤患者帶來(lái)了新的希望，并在美歐日等發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體以多種方式開(kāi)始進(jìn)入臨床應(yīng)用，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開(kāi)展了大量臨床研究，患者希望接受高質(zhì)量細(xì)胞治療的呼聲日益增高。

政府也在規(guī)范并加快細(xì)胞治療科學(xué)發(fā)展，并允許臨床研究證明安全有效的體細(xì)胞治療項(xiàng)目經(jīng)過(guò)備案在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入轉(zhuǎn)化應(yīng)用。我們期待能夠早日實(shí)施。目前國(guó)內(nèi)癌癥患者可申請(qǐng)美國(guó)，德國(guó)，日本的細(xì)胞免疫療法。

同時(shí)需要提醒病友，腫瘤的治療一定是依托于權(quán)威醫(yī)院及權(quán)威專家的正規(guī)治療，在采取常規(guī)治療手段(手術(shù)、放療、化療)治療后，根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)情況，輔助免疫治療技術(shù)等綜合療法，達(dá)到鞏固治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生活治療，延長(zhǎng)生存期的目的，最終取得抗癌成功。