“腫瘤思維”vs“生殖思維”的博弈。

因?yàn)閷Π┌Y的過度焦慮，放棄卵巢功能，是否真的劃算?

因?yàn)閷β殉补δ艿倪^度關(guān)切，增加癌癥風(fēng)險，是否真的值得?

卵巢囊腫，是婦科常見疾病之一，而卵巢囊腫剝除術(shù)，也是婦科大夫最常見的入門級手術(shù)之一。雖然是入門級大夫都能完成的手術(shù)，但有些關(guān)乎重大決策的問題，你最好了解一下。

1 首先，什么是卵巢囊腫?

它不是一個病，是對一大類病的形態(tài)學(xué)描述。所有在卵巢上出現(xiàn)的，形狀如囊袋樣的腫塊，都被叫做卵巢囊腫。包括：粘液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、粘液性囊腺癌、漿液性囊腺癌、內(nèi)胚竇瘤……

臨床常見的卵巢囊腫，大都是卵巢腫瘤，也有一些，可能只是包裹積液，不是腫瘤，或者生理性囊腫。

怎么發(fā)現(xiàn)的?

卵巢腫瘤絕大部分都沒有癥狀。一般都是體檢發(fā)現(xiàn)的，或者因?yàn)槟承┖吐殉材[瘤并不相關(guān)的癥狀就診意外發(fā)現(xiàn)的。

有人說，我的卵巢囊腫就有癥狀。比如，出血、閉經(jīng)、痛經(jīng)、腹痛等問題。

出血、閉經(jīng)這類癥狀，多見于黃素化囊腫，是良性的，或者可以說是生理性的，自己就可能消失。黃素化囊腫也可能出現(xiàn)輕~中度疼痛的情況。

出現(xiàn)劇烈腹痛，對于育齡期，首先要排除宮外孕、黃體破裂等導(dǎo)致的內(nèi)出血。

(關(guān)于卵巢囊腫扭轉(zhuǎn))

其次是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，其中畸胎瘤是扭轉(zhuǎn)最常見的原因。通常5cm左右的畸胎瘤最容易扭轉(zhuǎn)。太小的囊腫，卡不住，即使扭一下也能很快扭回來;太大的囊腫占據(jù)整個盆腔，沒有活動空間，也不可能扭轉(zhuǎn)。

另外，巧克力囊腫破裂也可能出現(xiàn)持續(xù)的，較為嚴(yán)重的腹痛，通常發(fā)生于月經(jīng)期。

越來越嚴(yán)重的痛經(jīng)，是巧克力囊腫的典型特點(diǎn)。

怎么判斷是不是生理性的?

看存在的時間，是否持續(xù)存在。

生理性囊腫，會隨著月經(jīng)周期自己消失;對于持續(xù)存在的卵巢囊腫，我們只能認(rèn)為它是病理性的。

動手術(shù)之前一定要復(fù)查。

鑒于卵巢囊腫有生理性、病理性的區(qū)分。所以，住院動手術(shù)之前，一定要復(fù)查個超聲，看看卵巢囊腫是否依然存在，千萬不要拿著一個月前的報告去開刀。

臨床上有過差點(diǎn)把充盈的膀胱當(dāng)卵巢腫瘤拿去開刀的案例。所以，最好是排空膀胱，做個經(jīng)陰道的超聲。

卵巢囊腫會不會轉(zhuǎn)變?yōu)槁殉舶?

臨床上，關(guān)于卵巢上占位性病變的術(shù)前診斷描述，有時候叫“卵巢囊腫”、有時候叫“盆腔包塊”、有時候叫“盆腔腫物”、有時候叫“卵巢包塊”……

通常來說，術(shù)前診斷被叫做“卵巢囊腫”的，醫(yī)生從主觀上更愿意相信它是良性的。

如果術(shù)前診斷被叫做“盆腔包塊”、或者“卵巢包塊”、或者“盆腔占位”，通常來說臨床診斷的不確定性會更加大。醫(yī)生可能在懷疑有沒有可能是卵巢癌。

卵巢癌是不是卵巢囊腫轉(zhuǎn)變而來的，這個在臨床上根本無從考證。因?yàn)榕R床發(fā)現(xiàn)的卵巢癌多半屬于中晚期，通常沒有經(jīng)歷卵巢囊腫這個階段。究竟是因?yàn)檫^去疏于檢查，沒能在卵巢囊腫階段就被發(fā)現(xiàn)呢?還是因?yàn)槁殉舶�壓根就沒有經(jīng)歷卵巢囊腫這個階段呢?這個問題根本無從得知。

不過，臨床上確實(shí)會遇到一些早期卵巢癌，因?yàn)榫薮舐殉材夷[被意外發(fā)現(xiàn)。這部分卵巢癌，通常以上皮性癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、顆粒細(xì)胞瘤等居多。

那么卵巢癌有什么特點(diǎn)呢?如何能判斷我的卵巢囊腫是不是卵巢癌呢?

卵巢癌最大的特點(diǎn)就是沒啥特點(diǎn)，要不然就不會動不動到晚期才發(fā)現(xiàn)了。

手術(shù)之前怎么判斷良惡性?

手術(shù)之前，醫(yī)生只能通過經(jīng)驗(yàn)判斷腫瘤大致的良惡性。

常見的，比較典型的良性卵巢腫瘤分別是：單純性囊腫、成熟性畸胎瘤、巧克力囊腫。

單純性囊腫的典型特點(diǎn)是：超聲提示透聲好，邊界清晰、囊壁薄、無實(shí)性成分。婦科查體摸起來包塊活動度好，囊性感強(qiáng)。查血腫瘤標(biāo)志物都正常。包塊直徑，5cm左右的居多，長期不體檢的，也有遇到個10多公分的，不常見。

成熟性囊性畸胎瘤：超聲提示混合型，典型的能看到油液分層。這是一個通過超聲診斷高度敏感的卵巢腫瘤。通常，如果彩超反復(fù)說，這是個畸胎瘤，那術(shù)后病理極大可能就是畸胎瘤，這種情況彩超犯錯誤的概率比較低。因?yàn)榈湫偷幕�胎瘤�?nèi)部會充滿油脂、毛發(fā)等成分，有的還有皮膚、牙齒、骨骼等成分。也是因?yàn)檫@個原因，它才重心不穩(wěn)，更容易扭轉(zhuǎn)。腫瘤標(biāo)志物多數(shù)正常，部分表現(xiàn)為CA199異常升高。

巧克力囊腫：也是通過超聲檢查診斷敏感性比較高的卵巢囊腫。典型的超聲描述是“囊內(nèi)充滿點(diǎn)狀細(xì)弱光點(diǎn)”。巧克力囊腫皮厚、粘連、不活動，婦科查體常常有壓痛。更重要的是，病人多半伴有痛經(jīng)。腫瘤標(biāo)志物，常常伴有CA125異常升高，不過不如卵巢癌那么顯著，通常在200以下，不過我在臨床上也有遇到高達(dá)500多的。

哪些特征可能給卵巢囊腫的惡性傾向加分呢?

囊內(nèi)壁有乳頭樣結(jié)構(gòu)、有實(shí)性成分卻沒提示畸胎瘤、腫瘤特別大(10cm以上)、腫瘤標(biāo)志物升高等，如果卵巢囊腫存在這些特征，咱們就更可能懷疑它是不是惡性的。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)為卵巢癌的卵巢囊腫都什么樣?

最常見的，還是那種巨大卵巢腫瘤，術(shù)前多少已經(jīng)懷疑癌的可能了。不過這種巨大卵巢腫瘤，依然是以良性和交界性居多。

特別壞的卵巢癌，多數(shù)時候還沒來得及長成大腫瘤，就已經(jīng)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散了。

小囊腫也有可能是卵巢癌。我曾經(jīng)就做過一個卵巢囊腫手術(shù)，直徑只有不到4cm，透聲很好，囊壁看起來也光滑，病理出來之前，它的任何方面都沒有表現(xiàn)出“癌”的特征，結(jié)果術(shù)后病理證實(shí)為高度惡性的卵巢癌，再進(jìn)一步手術(shù)的時候發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了(意味著期別較晚)。

歸根結(jié)底，因?yàn)槁殉舶┌l(fā)現(xiàn)的時候絕大多數(shù)都是晚期，無論查血化驗(yàn)、婦科查體、還是彩超MRI等檢查，結(jié)論都會比較典型，醫(yī)生會直接懷疑卵巢癌。所以，對于絕大多數(shù)以“卵巢囊腫”為診斷名稱收入院計(jì)劃開刀的病人來說，術(shù)后被診斷卵巢癌的概率并不高。

不要責(zé)怪醫(yī)生術(shù)前嚇唬病人!

因?yàn)樵谛g(shù)后病理出來之前，沒有任何醫(yī)生能向病人承諾，這個卵巢囊腫究竟是不是卵巢癌!所以，別再為難醫(yī)生了，聽話就好!

2 卵巢囊腫的手術(shù)治療

卵巢囊腫的手術(shù)，腹腔鏡已經(jīng)成為標(biāo)配。現(xiàn)在已經(jīng)沒有哪個醫(yī)生會考慮將隨便一個卵巢囊腫病人拿去開大刀。畢竟，絕大多數(shù)是良性的。

但是，在腹腔鏡做卵巢囊腫剝除術(shù)的早期發(fā)展階段，腹腔鏡是有原罪的。

腹腔鏡技術(shù)的興起，非常依賴手術(shù)器械的進(jìn)步。如果沒有雙極電凝、單極電凝、超聲刀、PK刀等能量器械的發(fā)明，腹腔鏡不會像今天這么普及。

因?yàn)樵诟骨荤R發(fā)展初期，對于手術(shù)醫(yī)生來說最大的難題就在于——如何止血!

開腹手術(shù)，我們都可以縫合打結(jié)的方式去止血。但是腹腔鏡下，完成縫合打結(jié)是非常困難的，尤其是對于開展腹腔鏡技術(shù)的那批先驅(qū)們來說，根本沒有經(jīng)驗(yàn)可循。因?yàn)楦骨荤R存在視覺的差異、方向感的差異，操作技術(shù)和開腹手術(shù)完全不一樣，一個開腹手術(shù)已經(jīng)非常熟練的外科大牛，在沒有經(jīng)過訓(xùn)練的情況下，去做腹腔鏡手術(shù)可以笨拙得跟豬一樣，讓一旁看著的所有人都著急。所以腹腔鏡領(lǐng)域流行一句行話“臺下諸葛亮，臺上豬一樣!”不信的，可以對著鏡子用筷子夾豌豆試試，鏡子放側(cè)邊，稍微遠(yuǎn)一點(diǎn)，確保眼睛不能直接看到手和豌豆，只能透過鏡子看，體會一下。

但是外科能量器械輕松解決了止血的問題。在對付卵巢囊腫剝除術(shù)的時候，曾經(jīng)廣泛運(yùn)用的電凝止血，現(xiàn)在看來已經(jīng)成為腹腔鏡的原罪。因?yàn)樵��?jīng)因此而發(fā)生過很多卵巢功能早衰。電凝，是一種熱損傷，通過高溫讓蛋白質(zhì)變性，這勢必造成對卵巢功能儲備的損害。

因此，現(xiàn)在人們已經(jīng)充分意識到，卵巢囊腫剝除術(shù)，對于止血的處理，應(yīng)該盡可能采取縫合打結(jié)的技術(shù)手法，盡量避免使用電凝。不過偶然用用電凝，對卵巢的影響也并沒有想象的那么糟糕，過度電凝影響才會比較大。

兩相矛盾的思維邏輯

生殖大夫，最怕傷害卵巢皮質(zhì)和血供!

從卵巢功能保護(hù)的角度來說，對于卵巢囊腫的處理策略，應(yīng)該是行卵巢囊腫剝除術(shù)，并要盡可能多的保留卵巢皮質(zhì)，盡可能少的使用電凝等能量器械。而輸卵管，應(yīng)該盡可能保留，因?yàn)榍谐�輸卵管可能影響部分卵巢的血供�?/p>

腫瘤大夫，最怕腫瘤術(shù)中破裂造成污染。

從惡性腫瘤無瘤原則的角度，對卵巢囊腫的處理策略，首選的處理方式應(yīng)該是做附件切除，完整切下腫瘤，盡可能避免腫瘤破裂、殘留，避免腹腔污染。輸卵管一并切除是可以接受的，因?yàn)槁殉舶┖艽蟛糠质瞧鹪从谳斅压�，切除輸卵管可以減少卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險。

如果一個非常早期的卵巢癌，在手術(shù)剝囊腫過程中破裂意味著什么呢?意味著腫瘤期別升級，原本可以不用打化療的，因?yàn)槟[瘤破裂，為了減少復(fù)發(fā)風(fēng)險，醫(yī)生會建議術(shù)后化療。

于是矛盾就出現(xiàn)了。

害怕癌癥風(fēng)險，那應(yīng)該主張切除，這就會導(dǎo)致卵巢功能的損失。

害怕卵巢功能損失，就應(yīng)該主張剝除，這會存在腫瘤破裂、污染腹腔的風(fēng)險。

究竟何去何從呢?

這就要將年齡、生育要求、腫瘤惡性傾向三方面進(jìn)行綜合權(quán)衡了。

對于絕經(jīng)后，或者圍絕經(jīng)期女性，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，應(yīng)該按照腫瘤思維的邏輯，手術(shù)處理以最大限度方法癌癥的風(fēng)險為原則。

對于育齡期女性，有生育要求的來說，應(yīng)該按照生殖思維的邏輯，手術(shù)處理以保全生育功能，保留卵巢儲備的同時，兼顧癌癥風(fēng)險，盡可能做囊腫剝除術(shù)。

什么是微創(chuàng)手術(shù)?

微創(chuàng)手術(shù)只是指手術(shù)不同的路徑。微創(chuàng)狹義的理解就是，更小的切口，甚至無切口。實(shí)際上，廣義的微創(chuàng)，并不只看傷口大小，如果對于育齡期女性，還有生育要求的女性，正真值得的微創(chuàng)理念是什么?是切口大小么?如果切口再小，卵巢功能損傷了，這微創(chuàng)還有意義嗎?所以，有時候，微創(chuàng)的理念還應(yīng)該更廣一點(diǎn)，卵巢的微創(chuàng)，對這些病人來說，才是真正意義的微創(chuàng)。

目前，卵巢囊腫剝除術(shù)可以經(jīng)傳統(tǒng)開腹手術(shù)做，可以經(jīng)腹腔鏡做，可以經(jīng)陰道做。腹腔鏡還分傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，和經(jīng)臍單孔腹腔鏡。從狹義理解，經(jīng)陰道做最微創(chuàng)，因?yàn)闆]有傷口，開腹做最巨創(chuàng)，因?yàn)閭�口最大�?/p>

現(xiàn)在，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟和普及，基本上，術(shù)前診斷為卵巢囊腫上手術(shù)臺的病人，極少會去開腹做，都是腹腔鏡做。

如果從生殖保護(hù)的角度來說，多孔腹腔鏡操作最精細(xì)，技術(shù)成熟，創(chuàng)傷小，應(yīng)該是首選。(也有技藝高超的醫(yī)生，經(jīng)臍單孔腹腔鏡也能達(dá)到過硬的縫合技能，這屬于例外)

對于經(jīng)臍單孔腹腔鏡、經(jīng)陰道手術(shù)，做切除的難度很低，可以根據(jù)大夫自己的技術(shù)熟練酌情考慮。如果做剝除術(shù)，那一定要掂量掂量自己的操作水準(zhǔn)，還有對腫瘤的良惡性判斷。

開腹手術(shù)，通常見于術(shù)前診斷“盆腔巨大包塊”的病人，做囊腫剝除，腫瘤破裂不可避免，而且懷疑有惡性傾向，這時候醫(yī)生都不太愿意冒險去做微創(chuàng)手術(shù)。

以上內(nèi)容包含了臨床醫(yī)生對于卵巢囊腫診斷及手術(shù)決策思考的核心思維。當(dāng)中有矛盾，有糾結(jié)，這些矛盾和糾結(jié)是病人的矛盾也糾結(jié)，也是醫(yī)生的矛盾和糾結(jié)。