今天我們以真實案例闡述臨床上治療胸腔積液的治療手法及治療原則。

真實病例回放

家住河北保定的高先生今年66歲，四年前確診“左肺腺癌，縱膈淋巴結及肺內轉移”，因已屬晚期，無法手術，本人又不愿接受化療，一直在門診中藥治療，同時盲吃靶向藥物吉非替尼，病情倒也穩(wěn)定。去年9月，例行體檢中CT發(fā)現雙側胸腔積液，右側較多。因患者呼吸困難等癥狀不明顯，加之本人不愿進行胸水引流，所以繼續(xù)保守治療。兩個月后，患者的胸悶憋氣癥狀加重了，復查CT也提示積液增多，因此我們把老高收進了病房準備系統診治。

2018-9胸部CT顯示雙側胸腔積液

2018-11胸部CT顯示雙側胸腔積液增多

在完善了各項檢查后，考慮老高雖然屬于肺癌晚期，但體質尚可，積極治療還有可能取得較好的效果。因此，按照“急則治標”的原則，確定先解決局部胸水，以改善呼吸困難、提高生活質量，并且為后續(xù)全身治療創(chuàng)造條件。

放置引流管

首先，放置引流管。通過一個小小的操作治療為他進行了胸腔閉式引流術，也就是把一個小號毛衣針粗細的硅膠軟管放置到胸膜腔中，把胸水引流到體外。整個操作過程不到十分鐘，局麻即可。這根管子將伴隨病人2-3周，但不影響其日�；顒樱�治療結束后拔出即可，不會留后遺癥。

引流胸水

置管成功后，開始向外引流胸水�？紤]到病人的耐受性，我們確定分2-3天把胸水盡量引流干凈(一次引流過多或過快可能會引起不適甚至誘發(fā)心衰)，然后將化療藥物順鉑經引流管回注到胸腔內，在局部發(fā)揮抑制和殺滅腫瘤的作用，減少胸水的生成。如果說引流是“治標”，那么，藥物灌注就是“治本”。

我們一共給老高引流出累計2500毫升胸水，灌注了兩次藥物。兩周后，確定胸水明顯減少且不在增長后，拔出了引流管。

胸腔閉式引流操作教學示意圖

與此同時，還對病人胸水進行了化驗，找到了腺癌細胞，證實了先前的判斷——胸膜轉移。進一步地，又通過胸水進行了基因檢測，發(fā)現有ALK基因融合突變，這真是不幸中的萬幸，因為這種突變的幾率只有3%，意味著可以接受針對ALK途徑的靶向治療。所以我們毫不猶豫地推薦了ALK一代靶向藥物-克唑替尼給病人口服，效果也真是天遂人愿，一月后復查CT，雙側胸水基本吸收完全。

2019-1胸部CT顯示雙側胸腔積液基本吸收

通過上述治療，老高的病情得到有效控制，又恢復以往的精力，可以上街、買菜、遛彎，目前仍在隨訪觀察治療中。

惡性胸腔積液的治療體會

我們在日常工作中，常調侃要拿出“大禹治水”的精神去應對惡性胸腹水：

第一層含義是惡性積液的治療需要耐心和細心;第二層含義是洪水的治理原則—“開流節(jié)源”，同樣適用于惡性胸腹水。所謂“節(jié)源”就是要從源頭上減少積液的產生，這就需要針對腫瘤這個病因進行治療，包括局部的胸腔藥物灌注和全身的藥物治療(化療、靶向、中藥等)。所謂“開流”就是要像“泄洪”一樣把積蓄在胸腔的積液排除體外，這就需要通過閉式引流或藥物利水的方法來實現。

總是有病人或家屬擔心，胸水會不會越抽越多?還是不動為好?

實際上，在胸腔積液量比較大、引發(fā)患者明顯呼吸困難的時候，為了迅速消除積液，應當毫不猶豫地進行閉式引流，這屬于急則治標的方法，可以發(fā)揮立竿見影的效果。但是如果后續(xù)沒有藥物治療的跟進(包括局部和全身藥物治療)，有相當一部分患者的胸水很快會卷土重來。這是因為胸水每時每刻都在產生，不從源頭治理，減少其產生數量，僅靠抽液或引流向外排出，效果自然是事倍功半。此外，在腫瘤治療的同時，根據患者的具體情況，配合必要的營養(yǎng)支持、改善心功能、利尿、抗感染等方法，可以發(fā)揮協同作用。

上述治療方法的有效率大約在70-80%，對于一部分難治性胸水可能需要請胸外科協助施行“胸膜固定術”或多學科綜合治療。

胸腔積液治療原則

最后，總結一下惡性胸腔積液的三項治療原則：

1、控制原發(fā)疾病(腫瘤);

2、排除胸腔積液(推薦閉式引流);

3、促進胸膜粘連(最好讓患側胸膜腔粘連閉合，讓胸水無處藏匿)。