新的聯(lián)合指南對(duì)糖尿病的診斷沒(méi)有做大的更新，但對(duì)糖尿病的治療與管理提出了一些新的建議與推薦：將心血管事件作為糖尿病管理的主線，將是否有利于心血管預(yù)后而不是降糖值作為評(píng)價(jià)降糖藥的第一標(biāo)準(zhǔn)。

這意味著糖尿病治療進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代：糖尿病治療，不僅僅是控制血糖，而是要兼顧控制高血壓、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素，減少心血管事件的發(fā)生;一個(gè)降糖藥的優(yōu)劣，不再是以降糖值作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而是以降糖的同時(shí)，是否具有心、腎保護(hù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

新指南對(duì)降糖藥的推薦如下：

1、尚未服用降糖藥的糖尿病患者：

如合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或者心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危/很高危，應(yīng)首選SGLT2i或GLP-1RA進(jìn)行單藥治療。

如未合并上述情況，首選二甲雙胍單藥治療。

2、正在服用二甲雙胍的糖尿病患者：

如合并ASCVD或者心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危/很高危，應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i或GLP-1RA。

如未合并上述情況，繼續(xù)二甲雙胍單藥治療。

3、不推薦糖尿病合并心衰的患者使用噻唑烷二酮(胰島素增敏劑)類(lèi)降糖藥;不推薦糖尿病合并極高心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者使用沙格列汀。

這些名詞都是專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，我給大家做一個(gè)解釋?zhuān)?/p>

一、ASCVD：2013年，美國(guó)提出了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的定義，簡(jiǎn)稱(chēng)ASCVD，包括：

1、缺血性心臟病(冠心病、心梗、心絞痛、冠狀動(dòng)脈支架或搭橋等重建術(shù));

2、缺血性腦血管病(動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或一過(guò)性腦缺血);

3、外周動(dòng)脈疾病(下肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù))。

通俗的說(shuō)，就是全身動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。

二、糖尿病人的心血管危險(xiǎn)因素：

1、很高危：

合并有明確的心血管疾病;

或者其他靶器官損害比如蛋白尿、腎損害估算腎小球?yàn)V過(guò)率≥30ml/min、左心室肥厚、糖尿病視網(wǎng)膜病變;

或者三個(gè)及以上心血管危險(xiǎn)因素包括年齡(男性>55歲、女性>65歲)、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖;

或者早發(fā)型1型糖尿病病程超過(guò)20年。

2、高危：糖尿病病程10年以上，有任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，但沒(méi)有靶器官損害。

三、SGLT2i

中文全名叫鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，俗名叫列凈類(lèi)降糖藥，目前已經(jīng)上市的有卡格列凈、達(dá)格列凈和恩格列凈。

該類(lèi)藥主要作用于近端腎小管的鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2，抑制葡萄糖和鈉的回吸收，促進(jìn)葡萄糖和鈉離子從尿中排泄，以此來(lái)降血糖。降糖的同時(shí)具有明顯的減重、利尿、降壓作用，大量的研究已經(jīng)證實(shí)，列凈類(lèi)降糖藥可降低心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)，降低腎臟疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有明確的心、腎保護(hù)作用。

四、GLP-1RA

中文全名叫胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑。目前已經(jīng)上市的有艾塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、索馬魯肽等。

該類(lèi)藥具有內(nèi)源性胰島素促分泌作用及減重作用，大量的研究也已經(jīng)證實(shí)，可降低心血管疾病和死亡危險(xiǎn)。

利拉魯肽、索馬魯肽、度拉糖肽用于治療2型糖尿病合并心血管疾病或者合并很高危/高危心血管風(fēng)險(xiǎn)者，可降低心血管事件的發(fā)生;利拉魯肽用于治療2型糖尿病合并心血管疾病或者合并很高危/高危心血管風(fēng)險(xiǎn)者，可降低死亡事件的發(fā)生。

五、述評(píng)

目前，包括最具權(quán)威的美國(guó)ADA在內(nèi)的所有糖尿病指南，仍將二甲雙胍作為糖尿病治療的基石和首選推薦藥物，所有的降糖方案都應(yīng)該在二甲雙胍的基礎(chǔ)上實(shí)施。

而ESC/EASD發(fā)布的2019糖尿病指南，對(duì)合并有心血管疾病或者心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危/很高危的糖尿病患者，無(wú)論是起始單藥治療還是在已經(jīng)使用二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)合治療，在降糖藥物治療方案中都應(yīng)該包括SGLT2i或GLP-1RA。而對(duì)于新診斷尚未服藥的患者，應(yīng)該首選SGLT2i或GLP-1RA而不是二甲雙胍進(jìn)行單藥治療。

也就是說(shuō)，二甲雙胍的基石地位已經(jīng)被撼動(dòng)，SGLT2i和GLP-1RA兩類(lèi)新型降糖藥物異軍突起。

這一指南將是革命性的更新。

糖尿病是一種以高血糖為特征的復(fù)雜性疾病，常合并有多種心血管危險(xiǎn)因素或并發(fā)癥。著名的中國(guó)3B研究顯示，我國(guó)糖尿病患者中72%合并有高血壓或血脂異常，如果加上已經(jīng)發(fā)生的心血管并發(fā)癥，這一比例將會(huì)更高。

也就是說(shuō)，糖尿病患者，只有單純血糖高者只是一小部分人群，絕大多數(shù)患者都合并有心血管疾病或者心血管危險(xiǎn)因素，這些人群都是SGLT2i或GLP-1RA適合治療的人群。

對(duì)于新診斷尚未服藥的2型糖尿病合并有心血管疾病或者心血管高危以上危險(xiǎn)者，治療應(yīng)首選SGLT2i或GLP-1RA而不再是二甲雙胍，并不是說(shuō)二甲雙胍的地位下降了，而是突出強(qiáng)調(diào)了這兩類(lèi)新藥的治療優(yōu)勢(shì)，將二者放在與二甲雙胍同等的治療地位。