一大早上班，急診科老馬就打電話過(guò)來(lái)，說(shuō)有個(gè)胸痛、心衰的病人，病情很嚴(yán)重，要我們?nèi)��?huì)診。

病人好像是什么市委書(shū)記的親戚，領(lǐng)導(dǎo)挺重視的，趕緊過(guò)來(lái)。老馬補(bǔ)充了一句。

臥槽，別嚇我，我腳軟。我跟老馬皮了一句。

到了急診搶救室，老馬正好給病人做完心電圖，拿給我看，說(shuō)這是第二份心電圖，跟第一份相比沒(méi)有多大變化，另外也抽血化驗(yàn)了心肌酶、肌鈣蛋白等，看這樣子，不大像心梗啊。老馬皺著眉頭說(shuō)。

不是心梗，不是挺好么，我笑著小聲說(shuō)。

病人躺在搶救床上，神志清晰，估計(jì)聽(tīng)到我們說(shuō)話，有點(diǎn)緊張，問(wèn)我們問(wèn)題大不大，需不需要住院。病人是個(gè)60歲女性。

老馬說(shuō)肯定需要住院的，看是去心內(nèi)科還是去ICU，你稍等，不用害怕。我們先檢查清楚再說(shuō)。

老馬安慰完病人后，把我拉到一旁，說(shuō)門外站著那幾個(gè)都是病人的家屬，是他們送病人過(guò)來(lái)的。病人今天一早突然出現(xiàn)胸痛，還有頭暈、大汗淋漓，家屬急了，趕緊送來(lái)我們醫(yī)院，還說(shuō)病人既往有高血壓、冠心病病史，但沒(méi)有放過(guò)支架。

那是要警惕心梗可能，我邊聽(tīng)邊點(diǎn)頭。隱隱覺(jué)得這可能是個(gè)定時(shí)炸彈。

但前后兩次心電圖，都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)很明顯的心梗圖形，只有ST段偏低一點(diǎn)。老馬說(shuō)完后，把化驗(yàn)結(jié)果翻開(kāi)給我看，說(shuō)心肌酶、肌鈣蛋白也基本是正常的，不大支持心梗。

我接過(guò)老馬手中的化驗(yàn)單，快速翻閱了一下，血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，腦鈉肽也顯著升高，腦鈉肽這個(gè)指標(biāo)顯著升高，要警惕心衰，這是常規(guī)思維。其他指標(biāo)沒(méi)多大異常。

有拍胸片了么?我問(wèn)老馬，該不會(huì)是肺炎吧，肺炎也可能有胸痛表現(xiàn)。有沒(méi)有發(fā)燒?

老馬沉吟了一下，說(shuō)是有發(fā)熱，來(lái)的時(shí)候體溫38.2°C，還有畏寒。但胸片還沒(méi)拍，我準(zhǔn)備給他直接做個(gè)胸部CT。說(shuō)完后，老馬轉(zhuǎn)身望著心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)說(shuō)，你看她的血壓，190/110mmHg，這么高的血壓，我擔(dān)心有其他問(wèn)題。

嗯，有點(diǎn)復(fù)雜。我低聲回了老馬一句，迅速總結(jié)了一下病人的特點(diǎn)：60歲女性，有高血壓、冠心病病史，有胸痛，發(fā)熱，感染指標(biāo)高，血壓高，但心電圖、心肌酶等未見(jiàn)太明顯異常。

還是不能排除心�？赡埽�現(xiàn)在距離發(fā)病也不到3個(gè)小時(shí)時(shí)間，說(shuō)不定心電圖、心肌酶等還沒(méi)到時(shí)候升高而已，還得繼續(xù)觀察、復(fù)查。我跟老馬說(shuō)。

心內(nèi)科王主任也看過(guò)了，認(rèn)為確實(shí)不大像急性心梗，所以我才找你ICU啊，老馬微微笑了笑。

關(guān)鍵是病人還有發(fā)熱、畏寒，我補(bǔ)充了一句，難怪她還蓋了被子。像是感染方面的疾病多。

你竟然還沒(méi)拍胸片，太過(guò)分了吧，我抱怨老馬。

老馬點(diǎn)點(diǎn)頭，說(shuō)病人血壓那么高，又有胸痛，既然暫時(shí)不能確診是心梗，那么要考慮別的原因，比如急診科常見(jiàn)的主動(dòng)脈夾層、肺栓塞，所以我打算直接給她做胸部CT，增強(qiáng)掃描。

這個(gè)情況去做增強(qiáng)，行么，安不安全?我有點(diǎn)擔(dān)心，問(wèn)老馬。我看病人輕微有點(diǎn)氣促，不是很能躺平，加上腦鈉肽這么高，心衰可能性很高。

心衰的病人，尤其是左心衰的時(shí)候，病人是無(wú)法躺平的，因?yàn)橐坏┨善�，下肢血管血液回流到心臟的就會(huì)增多，會(huì)加劇肺水腫，引起嚴(yán)重呼吸困難，所以急性左心衰的患者都喜歡坐位，而不喜歡躺著。

趁現(xiàn)在走得開(kāi)，我快去快回，做完胸部CT，不管有沒(méi)有問(wèn)題，都去你們科，你看怎么樣?老馬咨詢我的意見(jiàn)，問(wèn)我有沒(méi)有床。這樣一個(gè)炸彈放在這里我不放心。老馬眼睛閃過(guò)一絲擔(dān)憂，稍縱即逝。我知道他肯定是想起了上個(gè)月那個(gè)意味死亡的患者，那個(gè)病人給了老馬心理陰影。

我說(shuō)沒(méi)問(wèn)題，我們還有2張床，等下我跟家屬溝通，做完檢查就去我們科。如果真是心梗，再找心內(nèi)科介入也不遲。

老馬見(jiàn)我答應(yīng)收病人，有點(diǎn)開(kāi)心，笑起來(lái)跟孩子似的。說(shuō)那我去跟家屬簽字，聯(lián)系CT室，你安排床位去吧。

我也找了家屬，家屬比較好說(shuō)話，雖然是權(quán)貴之人，但比較客氣，簽字什么的都很爽快，說(shuō)一切交給醫(yī)生，靠醫(yī)生了，謝謝你們等等。

簽完字后我就回科室了，等老馬電話。

20分鐘后，老馬電話來(lái)了，語(yǔ)氣很急，說(shuō)剛剛病人在CT室差點(diǎn)就沒(méi)了。

我一驚，問(wèn)怎么回事。

老馬說(shuō)暫時(shí)不方便說(shuō)這么多，到你們科再慢慢跟你解釋。床位準(zhǔn)備好了嗎?老馬問(wèn)我。

我說(shuō)已經(jīng)跟我們主任請(qǐng)示了，已經(jīng)預(yù)留好床位，隨時(shí)過(guò)來(lái)吧。

很快，老馬護(hù)送病人轉(zhuǎn)運(yùn)到我們ICU。入室時(shí)我看到患者已經(jīng)插了氣管插管，接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助通氣，患者昏迷了，躺床上一動(dòng)不動(dòng)。

老馬滿頭大汗，等病人順利過(guò)床后，才跟我說(shuō)剛才發(fā)生的事情。

就在我走后，病人就去做CT了，可能是躺的時(shí)間長(zhǎng)了還是轉(zhuǎn)運(yùn)顛簸什么的，老馬說(shuō)，剛做完CT，患者呼吸急促起來(lái)，躺不平，非要做起來(lái)，人變得很煩躁，并且咳出大量粉紅色泡沫痰.....考慮是急性左心衰、肺水腫，當(dāng)時(shí)測(cè)的血氧飽和度只有60%不到，嚇壞了，趕緊推病人回到搶救室，迅速氣管插管接呼吸機(jī)，吸出很多粉紅色泡沫痰。

粉紅色泡沫痰，意味著患者的肺泡有紅細(xì)胞，往往提示是左心衰。而心力衰竭的發(fā)生是有原因的，我們一開(kāi)始考慮是心梗，但是心電圖和心肌酶都不是很支持心梗�？隙ㄊ怯袉�(wèn)題的，老馬說(shuō)，但現(xiàn)在診斷不明。剛剛做了第三次心電圖，還是差不多，就是心率快了些。

家屬知道了嗎?我問(wèn)老馬。

老馬擦了擦汗，說(shuō)家屬全程都在旁邊，看得一清二楚，還好沒(méi)有耽誤搶救，否則又該處分了。老馬頓了頓，說(shuō)即便是這樣，也夠嗆。說(shuō)完后無(wú)奈苦笑。

CT有沒(méi)有問(wèn)題?

CT還好，我大致看了，沒(méi)有肺栓塞，沒(méi)有主動(dòng)脈夾層，倒是雙肺有點(diǎn)滲出，心影偏大，心衰是肯定的。老馬說(shuō)，但是肺部感染也是存在。

我突然看到病人床頭有個(gè)微量泵，靠近一看原來(lái)是在靜脈泵入多巴胺。老馬才跟我說(shuō)，插了氣管插管后，患者的血壓就很低，最低到70/40mmHg，所以臨時(shí)靜脈泵入多巴胺升壓治療。

這血壓波動(dòng)太大了吧，我嘀咕了一句，剛剛?cè)タ此�的時(shí)候收縮壓接近200，現(xiàn)在才80，而且還靠升壓藥維持。

老馬說(shuō)可能跟機(jī)械通氣有關(guān)，另外還用過(guò)一點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥，都有關(guān)系吧。

我緩緩點(diǎn)點(diǎn)頭，覺(jué)得哪里不對(duì)勁，但暫時(shí)說(shuō)不上來(lái)。

老馬回去后，我重新認(rèn)真分析了病人情況。

患者現(xiàn)在血壓偏低，需要靜脈泵入升壓藥提升血壓。加上老馬的描述，患者是有左心衰發(fā)作的。而目前的檢查還不能支持心梗，難道會(huì)有心肌炎?但心肌炎的時(shí)候也會(huì)有心肌細(xì)胞壞死，按理來(lái)說(shuō)心肌酶也會(huì)升高的，但病人的心肌酶并沒(méi)有明顯升高。

另外，患者有發(fā)熱、畏寒、感染指標(biāo)高，單純用心臟的因素來(lái)說(shuō)不好解釋。除非有感染性心內(nèi)膜炎，如果心臟的瓣膜(比如二尖瓣、三尖瓣)有感染、壞掉，也會(huì)嚴(yán)重影響心功能，甚至出現(xiàn)心衰，而且也會(huì)有感染表現(xiàn)，似乎能解釋所有情況。

但感染性心內(nèi)膜炎的話，一般心臟聽(tīng)診都能聽(tīng)到有雜音的，而我反復(fù)認(rèn)真聽(tīng)診都沒(méi)有聽(tīng)到很明顯的收縮期或者舒張期雜音。為了進(jìn)一步排除，我們安排了心臟彩超檢查，如果彩超能看到心內(nèi)膜有贅生物，那么診斷就明確了。

事情卻沒(méi)那么簡(jiǎn)單。

彩超做完了，心內(nèi)膜很干凈，沒(méi)有問(wèn)題。

診斷思路斷了，不是感染性心內(nèi)膜炎。

但患者肯定是跟感染相關(guān)的疾病，我們還是這樣考慮。那哪里的感染呢?肺部感染?會(huì)不會(huì)是肺部感染嚴(yán)重，誘發(fā)了心力衰竭?但胸部CT也看了，肺部感染并不嚴(yán)重。不至于對(duì)患者影響巨大。

接下來(lái)兩天，我們跟病人家屬進(jìn)行了深入交流，了解到患者有高血壓十幾年了，但一直沒(méi)怎么吃藥，血壓也是時(shí)好時(shí)壞，最高的時(shí)候血壓有去到220mmHg，也有比較好的時(shí)候，只有120mmHg左右。

這不出奇，人體的血壓都是波動(dòng)的，時(shí)高時(shí)低很正常，我跟家屬解釋。

但如果長(zhǎng)期高血壓不吃藥，勢(shì)必會(huì)對(duì)心臟、腎臟等造成影響，說(shuō)不定患者現(xiàn)在的心衰就是由于高血壓導(dǎo)致的。如果血壓這邊沒(méi)穩(wěn)住，很有可能會(huì)發(fā)生腎功能衰竭，我跟家屬說(shuō)。這么說(shuō)的目的是給家屬打預(yù)防針。

家屬還算理解，沒(méi)表現(xiàn)出不滿情緒，一個(gè)勁拜托我們，感謝我們。

后來(lái)我們請(qǐng)了心內(nèi)科會(huì)診，他們主任說(shuō)還是不能完全排除心梗，等病情穩(wěn)定一些，可以考慮做冠脈造影看看。

那天夜班，護(hù)士告訴我病人血壓又低了，并且心率很快。

我百思不得其解，白天血壓還高，我們停了升壓藥，怎么到了晚上血壓又低了呢。這不符合常理啊，我其他治療都沒(méi)有調(diào)整。

如果是像老馬說(shuō)的那樣，考慮感染性休克，但患者血壓不會(huì)時(shí)好時(shí)壞，多數(shù)會(huì)一直壞下去，或者僥幸好起來(lái)。

如果是心源性休克導(dǎo)致的血壓低，那應(yīng)該有心臟的表現(xiàn)或者病因啊，但目前沒(méi)證據(jù)表明有心梗、重癥心肌炎、心內(nèi)膜炎等情況。

忽高忽低的血壓，讓我的思維活躍了起來(lái)。

我們司空見(jiàn)慣了感染性休克，那么所有血壓低都是感染性休克么?不見(jiàn)得。我們天天見(jiàn)心梗，那么胸痛、低血壓就是心梗了么?也不見(jiàn)得。

或許一開(kāi)始我們的思路就錯(cuò)了。

忽高忽低的血壓，有沒(méi)有跟內(nèi)分泌有關(guān)呢?我問(wèn)老馬。

老馬在電話那頭，沉吟了一會(huì)，才說(shuō)，你是說(shuō)嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥?

我說(shuō)只是懷疑而已，要證實(shí)也很簡(jiǎn)單。明天給她做一個(gè)腹部CT就行了。如果是嗜鉻細(xì)胞瘤，那么病人的腎上腺可能有腫瘤，CT能看到，這個(gè)嗜鉻細(xì)胞瘤可能會(huì)分泌很多兒茶酚胺類激素(比如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等)，激素多的時(shí)候血壓就彪升，時(shí)間長(zhǎng)了這些激素也會(huì)損害心臟，造成心衰，心衰過(guò)后或者激素少了，血壓會(huì)降低。

似乎完美解釋患者病情哦，我越說(shuō)越激動(dòng)。

老馬說(shuō)，別提CT了，我都有心理陰影了。

你當(dāng)時(shí)要是把腹部CT一起做了，就什么事都沒(méi)了，說(shuō)不定當(dāng)時(shí)就診斷清楚了。我嘟囔了一句。

老馬叫起來(lái)了，說(shuō)當(dāng)時(shí)再拖一分鐘，病人就掛了，我也沒(méi)機(jī)會(huì)跟你站這里打電話扯淡了。

掛斷老馬電話后，我思維泉涌，設(shè)想著各種診斷可能性，但想來(lái)想去，只有腎上腺長(zhǎng)腫瘤、分泌過(guò)多升血壓強(qiáng)心激素(兒茶酚胺類)從而引起一系列改變可能性最大，當(dāng)然了，這也許是我先入為主，或者思維局限所致。

是的，我希望她就是這個(gè)病。那就簡(jiǎn)單了。

第二天我把想法跟主任說(shuō)了，經(jīng)過(guò)慎重評(píng)估后，主任同意做腹部CT檢查，同時(shí)給患者抽血查相關(guān)項(xiàng)目。

我跟家屬說(shuō)，去做CT肯定是有風(fēng)險(xiǎn)的，但是目前診斷不明，腹部CT也是非做不可。

家屬見(jiàn)我說(shuō)的堅(jiān)定，簽字同意外出檢查。

我說(shuō)如果真的跟上次一樣發(fā)生意外，我們會(huì)及時(shí)搶救的。

家屬還是很配合，這有點(diǎn)出乎我的意料。我開(kāi)始對(duì)這些家屬改觀了。

那天早晨我們?nèi)�副武裝，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，還有相關(guān)搶救藥物，我特意安排多一個(gè)規(guī)培醫(yī)生跟著去，以防萬(wàn)一。

還好，一路平安。

很快，CT室口頭報(bào)告回來(lái)了，沒(méi)錯(cuò)，大家猜對(duì)了，就是有問(wèn)題，右側(cè)腎上腺有占位!

后來(lái)抽血結(jié)果也回報(bào)了，血液中兒茶酚胺類藥物濃度顯著升高!

我跟家屬說(shuō)，這次CT沒(méi)白做，找到了患者真正的病因，患者真的是嗜鉻細(xì)胞瘤�；颊咚�有的癥狀，都可以用嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)解釋。包括心衰、血壓高、血壓低等。

嗜鉻細(xì)胞瘤

在高血壓病人中患病率為0.05%～0.2%，發(fā)病高峰為20～50歲。嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性;腎上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主動(dòng)脈旁。多良性，惡性者占10%。與大部分腫瘤一樣，散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的病因仍不清楚。家族型嗜鉻細(xì)胞瘤則與遺傳有關(guān)。

患者最終轉(zhuǎn)泌尿外科，手術(shù)治療，手術(shù)切掉腎上腺腫瘤。

患者血壓雖然恢復(fù)了，但因?yàn)殚L(zhǎng)期兒茶酚胺類激素作用于心臟，而且一直沒(méi)有降壓治療，所以心功能有受損，出院時(shí)仍有心功能不全表現(xiàn)。

老馬說(shuō)，這是從業(yè)10多年來(lái)第一例親身經(jīng)歷的嗜鉻細(xì)胞瘤案例，讓人印象深刻，膽戰(zhàn)心驚。

我笑著說(shuō)，有可能這已經(jīng)是第10例了，前面9例都誤診了。