糖尿病患者服用他汀要注意些什么?甲減患者要注意哪些?他汀會增高血糖嗎?肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎?打消疑惑，這8大要點助你掌握!

經(jīng)常有人問：哪些糖尿病患者需要吃他汀?

簡單的回答是：

1)所有合并冠心病或腦梗死，或頸動脈、下肢動脈狹窄超過50%的患者均應該服用他汀;

2)所有40歲以上的糖尿病人都應該服用他汀。

筆者認為，糖尿病對人類健康最大的危害是引起心絞痛、心梗、腦梗等動脈粥樣硬化性心血管疾病。積極有效的降低血液中膽固醇水平是預防糖尿病合并心血管疾病的關(guān)鍵措施。那么，他汀需要服用多長時間?老年糖尿病患者服用他汀要注意些什么?甲減患者要注意哪些?他汀會增高血糖嗎?肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎?你是否也有這些疑問呢?本文整理了內(nèi)分泌科醫(yī)師臨床應用他汀的8個常見問題的解答。

1、哪些糖尿病人需要使用他汀治療呢?

如果患者已經(jīng)發(fā)生冠心病、甚至心梗、腦梗、嚴重頸動脈或下肢狹窄等病，無論血液中膽固醇水平高不高，都應該立即開始他汀治療。

如果沒有發(fā)生上述疾病，糖尿病人發(fā)生心腦血管疾病的而風險也很高。若糖尿病人的年齡40歲以上且低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達到1.8mmol/L或更高水平、或總膽固醇達到3.1mmol/L或更高水平，屬于發(fā)生心腦血管疾病的高風險人群，應該應用他汀治療，降低膽固醇水平。膽固醇是形成斑塊的原料，血液中膽固醇水平越低，就越不容易形成動脈斑塊，于是發(fā)生心腦血管疾病的而風險就會顯著降低。

2、為什么說他汀是最重要的降膽固醇藥物?

目前我國臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。其中他汀類藥物具有最充分的隨機臨床研究證據(jù)，可以顯著改善患者預后。

研究顯示，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低1 mmol/L，第1年內(nèi)心梗、腦梗與心血管死亡風險降低約10%，2年后降低約16%，3年后降低約20%，此后治療每延長1年，這些嚴重事件風險進一步降低1.5%，治療5年后風險降低20%～25%。

貝特類與煙酸類藥物一直廣泛應用于臨床。近年來多項隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，貝特類與煙酸類藥物雖可對血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著減少主要心血管終點事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預，除非患者甘油三酯(TG)嚴重升高或患者不能耐受他汀治療。當患者經(jīng)過強化生活方式干預以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達標時(>2.3 mmol/L)，可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。

3、他汀需要吃多長時間?

服用他汀后膽固醇會明顯降低，這種情況下應該繼續(xù)服藥，不能停藥。因為停藥后膽固醇會重新升高，心臟或腦血管的粥樣斑塊將會繼續(xù)加重。只要沒有明顯副作用，絕大多數(shù)人需要長期吃下去，不能擅自停藥。

實際上，多數(shù)糖尿病及其心血管并發(fā)癥如高血壓、冠心病等都需要終身服藥，因為目前尚沒有根治這些疾病的辦法。有些虛假廣告聲稱能夠根治糖尿病等，這是騙人的，不能相信。

4、老年人使用他汀的注意事項有哪些?

高齡老人中甲狀腺功能減退患病率很高，此類患者對于他汀的耐受性更差，因此應用他汀前應注意檢查甲狀腺功能，必要時予以藥物治療。

高齡老年患者較少發(fā)生嚴重的高膽固醇血癥，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少、肝臟合成膽固醇能力減弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤為如此。因而多數(shù)患者經(jīng)過較低劑量的他汀治療即可使血脂達標。

要考慮到患者肝腎功能狀態(tài)、并存其他疾病情況、合并用藥情況、以及患者的預期壽命。由于許多老年患者常常應用多種藥物，因此需要充分重視藥物之間的相互作用。例如老年心血管病患者常用的維拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反應的風險，必要時應更換藥物、減小劑量并加強監(jiān)測。與此同時，應根據(jù)患者具體病情全面評估治療方案，優(yōu)先保證療效確切、且能夠改善預后的藥物，而停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物。

大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應風險，需盡量避免。

嚴重感染、創(chuàng)傷或接受大型手術(shù)治療期間對他汀的耐受性更差，必要時應考慮減量。

他汀的種類與劑量的選擇需要個體化，從小劑量開始用藥，在監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌肉無力、肌肉疼痛、肌肉酸軟、肌肉僵直、運動時或運動不久后肌肉痙攣等癥狀時需及時就診，并及時復查血清肌酸激酶水平，與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別。

由于現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗中較少包括80歲以上的高齡老年患者，其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，對于這一人群應采取較為謹慎的干預策略：既要對所存在的血脂異常進行干預，又不提倡使用大劑量他汀類藥物。同時，在治療過程中應加強不良反應監(jiān)測，對于特別是體重較輕的女性患者尤應如此。

5、他汀治療會增高血糖嗎?

是的�，F(xiàn)有研究顯示，長期應用他汀類藥物治療可能會增加新發(fā)糖尿病風險。應用大劑量他汀治療時對糖代謝的影響進一步增加。這種不良反應是他汀類藥物的類效應，與應用何種他汀無直接關(guān)系。

需要指出的是，對于確診冠心病、腦卒中和外周動脈疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠期預后的有益作用遠超過因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應因為過度擔憂這一不良反應而影響他汀類藥物的合理應用。

在臨床上，無論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應證就一定要積極應用。對于這些患者，更應加強生活方式干預，特別是要囑患者加強飲食控制與合理運動并控制體重，以降低新發(fā)糖尿病風險。若他汀治療過程中出現(xiàn)血糖增高，可對其進行相應的非藥物或藥物治療。

6、怕他汀有副作用，用其他藥物降脂行不行?

不行，除非確認有嚴重不良反應而不能繼續(xù)使用他汀治療。雖然目前臨床應用的降脂藥還有很多種，但其療效均不如他汀可靠。客觀的講，目前沒有任何藥物能夠代替他汀。

少數(shù)人應用他汀治療后的確可以出現(xiàn)某些副作用，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數(shù)情況下這些副作用都比較輕微，在醫(yī)生指導下都能夠解決。只有極少數(shù)人不能耐受他汀治療。

7、肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎?

對于轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常的患者，臨床醫(yī)生往往拒絕為其應用他汀治療。這種做法是不盡合理的。對于肝功能異常的患者，應鑒別其具體病因。若是由活動性肝炎等嚴重肝病所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，不應啟動他汀治療。但在臨床上，引起轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高的最常見原因是非酒精性脂肪肝(即除外酒精和其他明確因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積)，此類患者應用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。

根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南，不伴有肝臟損害其他證據(jù)的單純性輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高(其中絕大多數(shù)屬于非酒精性脂肪肝)并非應用他汀的禁忌證。相反，由于非酒精性脂肪肝與動脈粥樣硬化性心血管疾病具有許多共同的病理生理機制，如胰島素抵抗、氧化應激反應、脂代謝紊亂和脂質(zhì)過氧化等，應用他汀治療不僅不會加重肝臟損害，反而具有潛在治療作用。

在臨床實踐中，從安全的角度上來說，不應將轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀的依據(jù)。若患者沒有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高和(或)凝血酶原時間延長等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，應積極充分地使用他汀治療。此類患者在他汀治療過程中應加強監(jiān)測，在服藥4~8周后復查轉(zhuǎn)氨酶水平，只要后者無進行性升高(≥3倍正常上限)，則應繼續(xù)用藥。

8、應用他汀治療時如何規(guī)避肌肉不良反應?

概括的講，高齡、女性、體形瘦小、亞裔這4類患者在接受他汀治療時發(fā)生肌肉不良反應的風險增高，這在日常臨床工作應引起注意。由于遺傳學背景不同，我國人群對于他汀的耐受性較差，這一點在2013年美國成人降膽固醇治療指南中也有述及。

HPS2- THRIVE研究(共納入25673例受試者，其中我國患者10932例)表明，在同等劑量他汀治療時，我國患者發(fā)生肌病的風險是歐洲患者的10倍。因此，在確定他汀治療劑量時，必須充分考慮到我國與歐美人種的差異，而不應盲從他國指南。

在并存其他疾病時，患者對于他汀的耐受性也可能降低，進而增加肌肉不良反應的風險。例如急性感染、甲狀腺功能減退、嚴重肝腎功能減退、嚴重創(chuàng)傷等應激狀態(tài)、糖尿病、接受大型手術(shù)等患者，應用他汀治療時也應加強監(jiān)測，必要時減小劑量甚至暫停用藥。其中甲狀腺功能減退最值得關(guān)注。我國人群，特別是中年患者中，臨床型或亞臨床型甲狀腺功能減退較為常見，由于不重視該病的篩查，很多患者不能得到及時診斷。對于準備啟動他汀治療的患者，應該將甲狀腺功能檢查作為必要的評估項目之一。確診甲狀腺功能減退者應首先進行治療，糾正甲狀腺功能后再啟動他汀治療。

藥物之間相互作用是另一個值得關(guān)注的問題。多種常用藥物會對他汀的藥代動力學狀態(tài)產(chǎn)生影響，如鈣拮抗劑、卡維地洛、格列奈類、胺碘酮、普羅帕酮、酮康唑、氟康唑、紅霉素和吉非羅奇等。在應用他汀時，應盡量避免合并使用上述藥物，必須合用時應評估是否需要調(diào)整他汀的種類或劑量。