這例痛風(fēng)性腎衰竭涵蓋了你想知道的痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)，如何選擇降尿酸藥和止痛藥，什么情況開始用藥?

50歲男性，2010年首發(fā)痛風(fēng)，2013年以后，痛風(fēng)幾個(gè)月發(fā)作一次，最近一段時(shí)間幾天發(fā)作一次，已經(jīng)出現(xiàn)痛風(fēng)石。一直都是用雙氯芬酸鈉膠囊+秋水仙堿止痛，從6月18號(hào)開始服用非布司他，每天40mg，連續(xù)兩周后驗(yàn)血，尿酸從將近700µmol/L降到468µmol/L，然后再服用一周后降到396µmol/L。

血肌酐升高，1月份為120µmol/L，6月份為185.6µmol/L，7月份為184.1µmol/L。

血壓升高，今年1月份體檢血壓為152/95mmHg，前幾天檢查血壓為140/90mmHg。

沒有糖尿病，雙腎結(jié)石病史15年，左腎有點(diǎn)萎縮。

這位粉絲問，他的腎衰是什么原因，下一步怎么治療?

他的身高173cm，體重74kg，估算腎小球?yàn)V過率為44.22ml/min，已經(jīng)是慢性腎臟病(CKD)3期，確切的說是3b期，通俗的說是中度腎衰。

一、那他的腎衰是什么原因呢?

根據(jù)病史分析，他的腎衰應(yīng)該是痛風(fēng)性腎病，長(zhǎng)期服用雙氯芬酸鈉也脫不了干系。

高尿酸血癥不僅導(dǎo)致痛風(fēng)，也導(dǎo)致腎損害，稱痛風(fēng)性腎病。

高尿酸血癥不僅是新發(fā)慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是促進(jìn)腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究證實(shí)，血尿酸每升高60 μmol/L，腎臟病風(fēng)險(xiǎn)即增加7%～11%，腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加14%。

與血尿酸正常人群相比，血尿酸平在420～534 μmol/L的人群新發(fā)腎臟疾病的危險(xiǎn)增加2倍，而血尿酸≥540 μmol/L的人群新發(fā)腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)增至3倍。血尿酸水平，男性≥420 μmol/L，女性≥360 μmol/L者發(fā)生終末期腎病(尿毒癥)的危險(xiǎn)分別增加4倍和9倍。

這位患者長(zhǎng)期高尿酸不控制，發(fā)生腎衰竭也是必然結(jié)果。此外，他長(zhǎng)期服用雙氯芬酸鈉止痛也是腎損傷的原因之一。

雙氯芬酸鈉是一種解熱鎮(zhèn)痛藥(非甾體抗炎藥)，此類藥物的主要不良反應(yīng)之一就是導(dǎo)致急、慢性腎小管間質(zhì)損傷，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致慢性腎衰竭。

解熱鎮(zhèn)痛藥是一個(gè)“大家族”，我們耳熟能詳?shù)陌⑺酒チ帧⑾�炎痛、安乃近、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布等都是這個(gè)家族的成員。這類藥具有止痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用，臨床應(yīng)用較廣，主要用于退燒，各種止痛，風(fēng)濕、類風(fēng)濕及各種關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)急性發(fā)作，以及部分自身免疫性疾病等的治療。臨床上，因解熱鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的急、慢性腎衰竭并不少見，但更常見的是慢性腎衰竭患者不當(dāng)使用此類藥物導(dǎo)致腎衰加重。

二、這位患者此后如何治療?

1、嚴(yán)格控制尿酸達(dá)標(biāo)：

長(zhǎng)期控制血尿酸達(dá)標(biāo)是控制痛風(fēng)發(fā)作最有效的措施，也是預(yù)防和減輕痛風(fēng)性腎病的最有效措施。

一次痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)將尿酸控制在360 μmol/L以下，2次及以上痛風(fēng)發(fā)作、痛風(fēng)石或者痛風(fēng)性腎病患者，應(yīng)將尿酸進(jìn)一步控制在300 μmol/L以下，而且后一種情況應(yīng)該長(zhǎng)期服用降尿酸藥。

那血尿酸達(dá)到多少就要開始藥物降尿酸治療呢?

只要有痛風(fēng)發(fā)作，或者痛風(fēng)石，或者痛風(fēng)性腎臟病，血尿酸超過420 μmol/L就應(yīng)該開始藥物降尿酸治療;

沒有痛風(fēng)發(fā)作，如果同時(shí)合并有心血管危險(xiǎn)因素，比如高血壓、糖尿病、高脂血癥、抽煙、肥胖、蛋白尿等，具備其中之一者，尿酸超過480 μmol/L就應(yīng)該開始藥物降尿酸治療;如果沒有任何心血管危險(xiǎn)因素，尿酸超過540 μmol/L也應(yīng)該開始藥物降尿酸治療。

目前常用的降尿酸藥是別嘌醇、非布司他和苯溴馬隆，前兩者通過抑制尿酸生成來降尿酸，后者是促進(jìn)尿酸排泄來降尿酸。

一般不建議聯(lián)合使用。

這位患者已經(jīng)開始使用非布司他，應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期服用非布司他治療，將尿酸控制在300 μmol/L以下。

2、禁止再用解熱鎮(zhèn)痛藥：

目前，急性痛風(fēng)發(fā)作的治療藥物是秋水仙堿、解熱鎮(zhèn)痛藥和糖皮質(zhì)激素。前兩者是一線藥，應(yīng)首選使用。只有當(dāng)二者無效，或者已經(jīng)發(fā)生慢性腎衰竭者，應(yīng)首選使用激素治療。

一般情況下，也不建議聯(lián)合用藥。

這位患者已經(jīng)發(fā)生腎衰，如果再發(fā)痛風(fēng)，禁止再使用秋水仙堿和雙氯芬酸鈉，而應(yīng)該用激素治療。潑尼松或者甲潑尼龍，每天4～6片，服用一周即可。

激素對(duì)腎臟無損傷，甚至對(duì)痛風(fēng)性腎病和解熱鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)損害還有治療作用，短期服用比較安全。

3、飲食控制：

低鹽低脂低嘌呤優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

4、嚴(yán)格控制血壓：

應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，首選沙坦類或者普利類降壓藥，必要時(shí)加用長(zhǎng)效鈣拮抗劑。

5、糾正腎性貧血和鈣磷代謝障礙：

一般來說，腎小球?yàn)V過率低于60ml/min就會(huì)出現(xiàn)腎性貧血和鈣磷代謝障礙，所以，應(yīng)檢查有無上述情況并對(duì)癥處理。