典型病例

楊某，男，52歲，乙肝肝硬化10余年，經(jīng)抗病毒治療4年，2012年8月復(fù)查肝功能正常，乙肝病毒在檢測線以下，HBsAg轉(zhuǎn)陰，實現(xiàn)乙肝臨床治愈，其后4年都不來醫(yī)院復(fù)查一次。失聯(lián)4年后，因肝區(qū)不適于2016年8月磁共振檢查確診肝癌晚期，雖然經(jīng)積極治療，18個月后去世。

2015年慢性乙型肝炎防治指南定義：慢乙肝的臨床治愈，即停止治療后，血清中持續(xù)檢測不到乙肝病毒DNA，HBsAg消失并伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常和肝臟組織學(xué)的改善。

大多數(shù)肝友隨著口服抗乙肝病毒藥物時間不斷延長，HBsAg逐漸下降，此時口服恩替卡韋或替諾福韋酯與長效干擾素聯(lián)合或序貫抗病毒治療，乙肝臨床治愈者越來越多，難治性與復(fù)發(fā)乙肝也會越來越多。乙肝難治或復(fù)發(fā)均與肝細胞核內(nèi)持續(xù)存在共價閉合環(huán)狀脫氧核糖核酸(cccDNA)有關(guān)，這就提醒臨床醫(yī)生與乙肝朋友:

1. 在抗病毒治療時提高機體免疫力，使患者獲得持久的免疫控制，是實現(xiàn)臨床治愈，降低肝硬化和肝癌發(fā)生率的關(guān)鍵。有效的機體免疫應(yīng)答是乙肝臨床治愈的關(guān)鍵，干擾素治療是免疫調(diào)節(jié)不可缺少的治療手段。臨床治愈不等于cccDNA根除了，正如高志良教授介紹:”乙肝臨床治愈者，相當(dāng)一部分人肝組織cccDNA仍陽性”。

2. HBeAg陽性慢乙肝患者NAs治療應(yīng)達到HBeAg消失且HBV DNA檢測不到后，再鞏固治療1年半(經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持不變時，才可考慮停藥; HBeAg陰性慢乙肝患者只有獲得“臨床治愈”才有停藥機會。如果HBsAg不轉(zhuǎn)陰是不建議停藥的，應(yīng)該選擇高耐藥屏障藥物抗病毒治療。

3.實現(xiàn)乙肝臨床治愈后，患者不能“過河拆橋”，一定要堅持每四到六個月定期檢查一次乙肝病毒定量與HBsAg定量、肝功、AFP、肝膽脾超聲等，及時發(fā)現(xiàn)乙肝復(fù)發(fā)或肝硬化肝癌的苗頭，便于及時有效處理;同時注意預(yù)防脂肪肝、糖尿病與肝癌。

4. 乙肝不是肝癌的唯一原因，特別提醒乙肝臨床治愈后，應(yīng)該防止從自卑內(nèi)向、過度壓抑到放縱外向、激情燃燒急劇轉(zhuǎn)化，不能“思想大解放”，錯誤的認為“能喝酒熬夜是乙肝康復(fù)成功的標志”或堅持認為“人生在世不吃喝玩樂，不抽煙喝酒就沒有意義”，肝友們一定要學(xué)會科學(xué)規(guī)律生活，防止酒精性肝損害與肝纖維化。