在北京協(xié)和醫(yī)院工作了十余年，尤其是選擇了普通內(nèi)科作為自己的專業(yè)科室。工作的每一天就好像在和疑難雜癥做警察捉賊的對抗。而且面對的還不是一般的小偷，是個狡猾多變、詭計多端的大盜。聞名遐邇、以無往而不利著稱的福爾摩斯只存在于小說中。現(xiàn)實世界，我和我的同事們收獲過數(shù)不清的勝利，也經(jīng)歷了一次次忘不掉的失敗。而最備受煎熬的時刻，就是診斷過程中，一邊看著受害者--我們的患者，一天天被疾病折磨，一邊為那想不通、摸不清的診斷謎團愁白了頭。

診治中遇到最大的不解：大夫為啥還在抽血不用藥啊?

在這種煎熬的過程中，最常聽患者或者家屬對我們說的話就是“大夫，怎么還老抽血不治療呀?”或者急脾氣的會不淡定地叫起來，“大夫，能不能不抽血了啊!病人快不行了都!”抽血是為了什么?就像福爾摩斯斷案不能靠空想，需要在現(xiàn)場或周圍不斷找到目擊者，找到各種現(xiàn)場的殘留痕跡來做推斷一樣。抽血化驗，與問病情、查體以及做胸片超聲等影像超聲等檢查一樣是尋找最后“真兇”的最重要的手段之一。

也許對于絕大多數(shù)人來說，在生活中遇到的常見病并不太需要醫(yī)生動用抽血這一手段�？繂柌∏楹筒椴轶w，也許加上那么一個血常規(guī)或者尿常規(guī)就能三下五除二解決問題。但那是對于常見病，對于相當(dāng)一部分在當(dāng)?shù)剌氜D(zhuǎn)求治而無路的疑難病患者，要想在各種不典型表現(xiàn)中找出“真兇”的線索，就不得不依靠比較多的抽血篩查。甚至對于某些關(guān)鍵指標(biāo)，還需要短期內(nèi)不停地反復(fù)復(fù)查，密切追蹤它們的動態(tài)變化。

此時我還深刻記得，當(dāng)年剛剛參加工作時，完全還是個菜鳥，有一次收了一個不明原因發(fā)熱的患者。那是個30多歲的小伙子，發(fā)高燒時間不到一個月，在當(dāng)?shù)馗鞣N“好”抗生素試了個遍，沒效。只好來協(xié)和。還記得患者媽媽進來的時候就一直念叨著“已經(jīng)花了上萬了，抽了一堆血也查不清，大夫，幫我們省著點查吧。”

看著年紀還要大過自己母親、滿面愁容的媽媽，我接著就做了一個讓我后面一直很后悔的決定。所有最近兩天查過的生化和常規(guī)檢查，我都沒再進行復(fù)查。轉(zhuǎn)眼到了次日下午，還在盤算著on call 36小時后美美睡個好覺，就突然被病房爆發(fā)的驚叫聲和大哭聲驚到。趕忙沖出去，赫然發(fā)覺先一步?jīng)_出的主治大夫和高年住院醫(yī)已經(jīng)奔到了我的新患者床前。小伙子一陣劇烈的抽搐之后，就突然陷入了昏迷。“快查查今早的檢查結(jié)果，這個時間應(yīng)該出來了”主治大夫邊指揮起各種緊急的處理，邊督促我收集線索。今早沒查!那些簡單但又對現(xiàn)在病情判斷非常重要、需要反復(fù)查的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)，都沒查!盡管可以做緊急篩查補救，但仍然耽誤了當(dāng)時病情的處理。

之后，患者的媽媽通過這次教訓(xùn)終于意識到了抽血的意義，而在我的成長中，我也深刻知道了，大夫需要有同情心，但不能讓同情心影響冷靜客觀的臨床決策!而對于一些疑難重癥患者，有些抽血檢查是要格外密切地追隨!

抽血是把雙刃劍!

“抽血這么多，會不會把我的血抽干?”

“整天抽，每次這么多，我現(xiàn)在貧血都是抽出來的吧?”

一管血一般是2～4ml，如果抽10管差不多需要20～30ml血。一個正常人身體約有外周血量為4000～5000ml，血色素水平一般超過120g/L。所以，一次抽走40ml左右才平均可能導(dǎo)致1g/L的血色素水平下降。因此，雖然較短時間內(nèi)反復(fù)大量檢查有可能導(dǎo)致血色素有輕度降低，但根本不會發(fā)生抽干血或明顯貧血的可能。

當(dāng)然，絕不是抽血影響不大，醫(yī)生就可以無限制的增加項目或加強頻次。協(xié)和醫(yī)院普內(nèi)科團隊，基于臨床流行病學(xué)知識，多年來一直做的一個工作就是堅持對住院醫(yī)、進修醫(yī)以及在各級培訓(xùn)班普及和培訓(xùn)一個基本的理念：如何選擇最符合診斷效率的檢查篩查。

在遇到常見病時大家通常已經(jīng)有了各種指南來指導(dǎo)診斷與評估的方向。但當(dāng)遇到毫無頭緒的疑難病例，作為經(jīng)驗不足的低年資醫(yī)師往往會廣覆蓋地進行篩查，把能查的都查上。但從科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)理論就可以看出，即使敏感性和特異性都非常高的檢查，也就是檢查準(zhǔn)確性極高的檢查。如果臨床表現(xiàn)高度不符合，檢查前的評估可能性(驗前概率)很低，那么即使檢查結(jié)果陽性，仍有可能不支持相關(guān)診斷。

所以，雖然隨著科技進步，血清學(xué)檢查給我們的診斷提供了很強有力的支持手段，而且抽血的危害其實并不像大家想象的那么可怕，但抽血前的臨床判斷，合理的項目選擇，以及最優(yōu)的監(jiān)測頻率都需要每一個醫(yī)生通過自身經(jīng)驗的提高來加強優(yōu)化選擇。