66歲的張阿姨有20年的糖尿病、10年的高血壓病史，在今年8月份的時候，走路過程中突發(fā)胸痛，伴有胸悶、出汗、坐立不安，休息半個小時后覺得緩解一些，被家人緊急送往醫(yī)院，心電圖提示心肌缺血，診斷為：急性冠脈綜合征。經(jīng)過藥物的積極干預(yù)治療，與張阿姨和家屬溝通，決定行冠脈造影檢查，但是造影檢查結(jié)果提示供應(yīng)心臟的三根主力血管均正常，沒有發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，難道張阿姨心臟沒有問題嗎?

答案顯然是否定的，張阿姨的心臟有問題，不能僅僅因為冠脈造影檢查正常而放松對心臟病的警惕。

長期以來，臨床心臟病學(xué)界對于冠心病的認識僅局限于心外膜下冠狀動脈的結(jié)構(gòu)和功能異常，但選擇性冠狀動脈造影只能顯示內(nèi)徑>500 μm的血流傳輸動脈，并不能顯示內(nèi)徑<500 μm的冠狀前小動脈和小動脈，而后者構(gòu)成了冠狀動脈的微循環(huán)且其血管數(shù)量占到了整個冠狀動脈的95%。說明冠狀動脈微循環(huán)是心臟血液供應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

張阿姨癥狀發(fā)作典型、同時合并有心血管疾病的危險因素：高血壓和糖尿病，引起這次癥狀發(fā)作的罪魁禍首就是：冠狀動脈微血管疾病(CMVD)。

高度警惕心絞痛癥狀典型發(fā)作患者

什么是冠狀動脈微血管疾病?

多種致病因素作用下，冠狀小動脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。

CMVD的結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為小動脈血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血流通行障礙，在此基礎(chǔ)上，又會進一步導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)作，引起功能異常，二者相互作用相互影響是導(dǎo)致發(fā)生冠狀動脈微血管疾病的基礎(chǔ)。

冠狀動脈微血管疾病

疾病的表現(xiàn)形式

CMVD的主要表現(xiàn)包括心絞痛、勞力性呼吸困難以及可能的心力衰竭，癥狀之間的組合很常見。張阿姨的臨床表現(xiàn)就是屬于典型的心絞痛癥狀，癥狀發(fā)作與活動相關(guān)，伴隨癥狀也提示病情非常不穩(wěn)定，休息后稍加緩解。

大約30%～60%的CMVD患者會發(fā)生心絞痛，與傳統(tǒng)意義上的心肌缺血難以區(qū)分，二者均表現(xiàn)為勞力性發(fā)作和休息后緩解，因此，對癥狀典型，冠狀動脈造影檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)明顯狹窄的患者，需要詳細的詢問患者的病史信息，才能對病情作出科學(xué)合理的診療，降低患者風(fēng)險。

患者也可能表現(xiàn)出稍加活動就覺得疲乏無力或活動時氣短不舒服，伴心力衰竭的患者可能存在水腫現(xiàn)象，例如下肢的水腫、腹腔或者胸腔的積水。

CMVD發(fā)病機制示意圖

如何明確冠狀動脈微血管疾病

對于類似張阿姨這樣的患者，除了冠脈造影檢查，還需要收集以下信息來對病情作出診斷：

1、存在心肌缺血癥狀(如勞力性心絞痛、靜息型心絞痛或呼吸困難等);

2、排除阻塞性冠心病(通過血管造影或冠脈CTA發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄<50%或者FFR>0.8);

3、存在心肌缺血客觀證據(jù)(胸痛發(fā)作時心電圖呈現(xiàn)缺血改變);

4、冠脈微血管功能障礙[心外膜下冠狀動脈無痙攣，乙酰膽堿誘發(fā)心絞痛癥狀和缺血性ST-T改變，CFR<2.0，微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)>25，慢血流：TIMI血流分級>25]。

CMVD診斷流程

如何治療這個疾病

1.心血管疾病危險因素的管理

大多數(shù)CMVD患者的心血管疾病危險因素與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，積極治療合并癥是治療的重要目標，包括戒煙、減輕體重、充分控制血壓、治療糖尿病和相關(guān)的代謝異常、血脂管理、改善營養(yǎng)和定期運動。優(yōu)化藥物治療可能改善冠脈微循環(huán)功能。

2.抗血小板和降脂治療

由于動脈粥樣硬化與CMVD之間存在密切關(guān)聯(lián)，低劑量阿司匹林(不耐受者改用其他抗血小板藥物)仍然是患者管理的重要組成部分。

存在動脈粥樣硬化的患者應(yīng)開始或加強他汀類藥物治療，特別是存在CMVD時，應(yīng)積極考慮。有證據(jù)表明，他汀類藥物可改善心肌缺血和CMVD。

3.抗缺血治療

傳統(tǒng)的抗缺血藥物，包括β受體阻滯劑和短效硝酸鹽，應(yīng)被視為CMVD癥狀管理的一線藥物。在癥狀控制不佳的情況下，鈣拮抗劑和長效硝酸鹽可能有幫助。如果推測血管舒縮張力增加或痙攣是發(fā)病機制，鈣拮抗劑和長效硝酸鹽是首選。

普利類藥物(例如培哚普利、依那普利、貝那普利等)可通過阻斷血管緊張素II強大的血管收縮作用來改善動脈微血管功能。

4.抗心絞痛治療

雷諾嗪可通過減少鈉和鈣超載來改善心肌灌注，從而改善肌細胞松弛和舒張僵硬。但最近的一項隨機安慰劑對照交叉試驗顯示，雷諾嗪未明顯改善CMVD患者的癥狀或冠狀動脈微血管功能。

通過藥物的協(xié)同作用，干預(yù)CMVD病情

總結(jié)

CMVD是一種結(jié)構(gòu)與功能異常的微循環(huán)疾病，具有廣泛的風(fēng)險因素，且與心血管不良結(jié)局風(fēng)險升高相關(guān)。在傳統(tǒng)意義做冠狀動脈造影檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯狹窄的患者中，還需要細致的進行病史詢問，不能輕易放過癥狀典型，又具有心血管疾病危險因素的患者，降低心血管不良事件的發(fā)生，這可能會對動脈粥樣硬化性心血管疾病的治療提供新的路徑。