腫瘤，尤其是惡性腫瘤的治療，手術(shù)是根治性的，其次還包括放化療等輔助手段。今天說說。

1、病人術(shù)后的放化療。

比如肺癌，手術(shù)后，有的患者根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，需要進(jìn)行放化療。假如手術(shù)中已經(jīng)把可見的病灶清理完畢，包括可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也已清掃完畢。

​此時(shí)放化療，在影像學(xué)上評(píng)估比較困難。這種放化療的必要性，多數(shù)是根據(jù)之前的臨床或隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)得出。也就是，不進(jìn)行放化療，病人的預(yù)后會(huì)差于進(jìn)行放化療的。

有一些癌，可以根據(jù)腫瘤標(biāo)志物的變化，來判斷療效，比如前列腺癌檢測PSA等。

2、無法手術(shù)患者的放化療。

此時(shí)影像學(xué)的評(píng)估對(duì)于療效的判斷非常重要。影像學(xué)好轉(zhuǎn)，意味著有效果，無好轉(zhuǎn)甚至加重，意味著沒有效果。

​影像學(xué)如何評(píng)價(jià)有無療效呢?

最多用的辦法是病變的大小，由大變小，就意味著有效果。如果是多發(fā)的，比如轉(zhuǎn)移瘤，還有可能有多變少。

​當(dāng)然，不同的部位，不同的腫瘤，其判斷有自己的標(biāo)準(zhǔn)，比如RECIST等。這些都是在一些循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上得出的結(jié)論，進(jìn)而用于臨床。

還有一些功能成像的辦法，比如在大小發(fā)生變化之前，腫瘤的一些代謝等可能已經(jīng)發(fā)生了變化。

從而，可以更早期的判斷療效，假如效果不佳可以及時(shí)換藥，或者更換治療方案。比如MR或CT的灌注成像，MR的DWI，BOLD。或者是PETCT等。

​還比如有的GIST已經(jīng)完全發(fā)生壞死，此時(shí)雖然大小沒有變化，但實(shí)際上療效很好。不過，更多的功能成像，目前尚屬于研究階段。臨床上更被認(rèn)可的是大小的變化。

具體到不同的病例，我們需要具體的分析其療效。

​通常而言，相比于沒有接受過任何治療的癌癥患者，接受過各種化療放療的終末期患者的腫瘤細(xì)胞所含有的突變是最多的。

假設(shè)一項(xiàng)化療/放療殺死腫瘤細(xì)胞的概率是99%，那么，每次治療后，對(duì)于一百萬個(gè)細(xì)胞而言，仍然有一萬個(gè)細(xì)胞存活。

這些存活的細(xì)胞不停地嘗試改變自身基因(產(chǎn)生突變)，試著分裂、繁殖、擴(kuò)張。哪怕改錯(cuò)了基因，難以維系又如何?有一萬個(gè)細(xì)胞，就可以嘗試一萬種不同的突變方法。試著試著，總會(huì)有成功的時(shí)候。

​試想，患者要是經(jīng)歷了幾輪放化療，那么腫瘤細(xì)胞的突變數(shù)必然是呈指數(shù)級(jí)增長。

更何況，化療和放療因?yàn)椴涣挤磻?yīng)嚴(yán)重，用藥間隙非常長。于是，留給腫瘤細(xì)胞恢復(fù)和喘息的機(jī)會(huì)就很多。

傳統(tǒng)放化療的原理大多數(shù)利用的都是腫瘤細(xì)胞和普通細(xì)胞之間分裂的速度差。換言之，腫瘤細(xì)胞本身攜帶的突變往往使他們?cè)趶?fù)制分裂過程中缺斤短兩，加快速度，從而能與普通細(xì)胞爭奪營養(yǎng)/資源。

​化療殺死以極快速度分裂的腫瘤細(xì)胞時(shí)，也會(huì)傷害一部分正在分裂中的普通細(xì)胞，尤其是那些分裂速度比一般細(xì)胞快的組織，比如胃腸道表皮細(xì)胞，頭皮，血細(xì)胞，等等。故而化療才會(huì)導(dǎo)致嘔吐、脫發(fā)、貧血等不良反應(yīng)。

​腫瘤免疫的定義是動(dòng)員病人自體的免疫系統(tǒng)，去殺死腫瘤細(xì)胞從而達(dá)到治療癌癥的作用。目前應(yīng)用在臨床上并取得了很好效果的是如下三個(gè)方向的免疫療法：免疫檢查點(diǎn)阻斷，CAR-T細(xì)胞治療，腫瘤疫苗。

免疫檢查點(diǎn)阻斷：通過阻斷免疫抑制通路，激活免疫細(xì)胞。主要靶點(diǎn)是PD1/PDL1通路，CTLA4通路。基本使用阻斷抗體。

目前最多的臨床試驗(yàn)方案就是各種找CP，各種聯(lián)用，一線使用。只要有響應(yīng)的病人，獲益一般超過化療。

​隨著生命科技的不斷進(jìn)步，化療、放療等治療方式使得人類在面對(duì)癌癥時(shí)不再束手無策，而免疫療法的出現(xiàn)不僅會(huì)革命性地改變癌癥治療的效果，同時(shí)也會(huì)革命性地改變治療癌癥的理念。

免疫治療第三類就是細(xì)胞治療。在我們?nèi)梭w當(dāng)中有很多種抗腫瘤的細(xì)胞成分，現(xiàn)在臨床上免疫細(xì)胞治療技術(shù)歷經(jīng)了三十幾年的發(fā)展，發(fā)明了很多免疫細(xì)胞治療技術(shù)。

像早期的LAK細(xì)胞(淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞)，TIL細(xì)胞(腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞)，以及之前中國比較盛行的CIK細(xì)胞(細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷性細(xì)胞)。

​每個(gè)癌癥患者的癌癥性質(zhì)是完全不同的，與癌癥斗爭的免疫細(xì)胞的狀態(tài)也是不同的。每個(gè)人的免疫系統(tǒng)不僅數(shù)量還有質(zhì)量的差別，所以不同患者治療上使用的細(xì)胞是不同的。

免疫細(xì)胞治療前做全面的分析，根據(jù)癌細(xì)胞和免疫細(xì)胞的狀態(tài)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的癌癥治療專家為患者定制有效的治療方案，使用不同類型T細(xì)胞和樹狀細(xì)胞為患者進(jìn)行治療，可達(dá)到更好的治療效果。

​目前免疫細(xì)胞治療不能夠代替標(biāo)準(zhǔn)治療(手術(shù)、化療和放療)�；颊咝枰�結(jié)合自身的條件，如果有一定的經(jīng)濟(jì)能力，可在接受過正規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)治療后，配合免疫聯(lián)合療法輔助治療，激活免疫系統(tǒng)，延長生存期，預(yù)防癌癥的復(fù)發(fā)。

​近年來，隨著全球醫(yī)療界對(duì)細(xì)胞免疫療法的新研究、新突破、新認(rèn)識(shí)，使其身份逐漸從“非主流療法”向“標(biāo)準(zhǔn)療法的輔助療法”過渡。

除了美國，德國等歐美國家在細(xì)胞免疫治療領(lǐng)域取得了重大突破，日本厚生勞動(dòng)省(相當(dāng)于中國的衛(wèi)生部)也已經(jīng)官方宣布將細(xì)胞免疫療法列入A級(jí)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，并已用于上萬例晚期癌癥患者的臨床治療。

​這么多治療方式，為什么要選擇免疫治療?

根據(jù)病情和治療的種類不同，和其他的治療一樣，免疫療法也能有好的治療效果和預(yù)后，比如：

(1)延長壽命

(2)緩和癥狀，改善生活質(zhì)量

(3)有清除癌細(xì)胞的可能

※ 由于腫瘤變小，可以減輕癌細(xì)胞引起的癥狀(例如，疼痛和身體的干燥等)。

​被日本官方認(rèn)可的免疫療法

迄今為止的研究中，應(yīng)用于臨床，并得到明顯療效的免疫療法，只限于解除癌細(xì)胞作用的特定靶點(diǎn)，從而使免疫細(xì)胞恢復(fù)正常功能的藥物。

如表1所示，截止目前得到了日本厚生勞動(dòng)省(相當(dāng)于國內(nèi)的衛(wèi)健委)的批準(zhǔn)的免疫療法有：

★ 解除免疫抑制劑類：PD-1和CTLA-4;

★ 細(xì)胞因子療法：阿爾法干擾素、白介素2、 伽瑪干擾素;

★ 其它：免疫復(fù)活劑BCG(卡介苗)

注：以上免疫療法，在國內(nèi)，除了PD-1(今年剛上市)，其它的免疫療法均未上市。

​表1 日本厚生勞動(dòng)省批準(zhǔn)的免疫療法

雖然某些免疫藥物已得到了官方批準(zhǔn)，但不能用于特定癌癥的治療。如表2所示。

表2 被官方批準(zhǔn)，但不能用于某些特定癌癥治療的免疫藥物

​1、如何防止免疫抑制?

如圖3所示，防止癌細(xì)胞從免疫系統(tǒng)中逃脫，防止在體內(nèi)免疫(T細(xì)胞等)上出現(xiàn)免疫抑制，在體內(nèi)也能保持免疫細(xì)胞的活性化的方法。這個(gè)方法有免疫抑制靶點(diǎn)阻礙劑。

圖3 保持體內(nèi)的免疫(T細(xì)胞等)的活性化(防止失效)

​2、如何增強(qiáng)免疫力?

增強(qiáng)免疫力就是通過使用使免疫細(xì)胞活性化的物質(zhì)，活性化免疫細(xì)胞，攻擊癌細(xì)胞。

具體方式：注射癌癥疫苗、免疫細(xì)胞治療等。

2018年3月，卡介苗(免疫復(fù)活劑，用于治療膀胱癌)被批準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)治療。

​3 .關(guān)于免疫療法效果的評(píng)估

說了那么多，療效怎樣?

到目前為止，作為標(biāo)準(zhǔn)治療的免疫療法并不是對(duì)所有的患者都有效果，只對(duì)一定比例的患者有效果。

細(xì)胞免疫醫(yī)治在什么時(shí)期運(yùn)用作用最好

需求留意的是，細(xì)胞免疫醫(yī)治的起效時(shí)刻大約需求3個(gè)月，因而越早介入越好，這時(shí)輔助放化療可提升本身的免疫機(jī)能發(fā)起對(duì)癌攻擊力、改進(jìn)全身情況，提高醫(yī)治作用，有用防備癌癥的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

​而一旦到了癌癥終晚期，本身的免疫機(jī)能過低，免疫醫(yī)治起效慢，往往醫(yī)治作用欠安。

依據(jù)病況的發(fā)展程度，醫(yī)治時(shí)刻和醫(yī)治頻率也會(huì)改變。

關(guān)于晚期、復(fù)發(fā)癌，為了維持免疫力，第1個(gè)階段醫(yī)治(醫(yī)治周期約為3~6個(gè)月，距離2周回輸細(xì)胞)完畢后，距離一定的時(shí)刻后會(huì)繼續(xù)醫(yī)治。

​從醫(yī)治經(jīng)驗(yàn)上來看，第1個(gè)階段醫(yī)治完畢后的1~2年，主張每隔2~3個(gè)月回輸1次，之后第5年左右主張每隔3~4月回輸1次。

關(guān)于防備術(shù)后復(fù)發(fā)，僅一個(gè)階段的醫(yī)治也值得期待。前文也有說到，經(jīng)信任度較高的隨機(jī)對(duì)比實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，免疫細(xì)胞療法能夠很大程度上下降復(fù)發(fā)率。

但是關(guān)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的癌癥，特別是開始的2~3年易復(fù)發(fā)期間，按每隔2~3個(gè)月醫(yī)治1次的頻度維持是最好的。

​應(yīng)對(duì)癌種：

1.胰腺癌：無法進(jìn)行手術(shù)或者不適合手術(shù)的患者，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;或接受過一二線充分治療，標(biāo)準(zhǔn)治療無效的患者

2.轉(zhuǎn)移性乳腺癌(目前人數(shù)已經(jīng)招滿，新開前列腺癌患者組)：既往接受過至少 2-4 個(gè)化療方案或者多線內(nèi)分泌治療，目前無標(biāo)準(zhǔn)治療方案;

3.非小細(xì)胞肺癌：標(biāo)準(zhǔn)一線和二線藥物治療失敗的晚期患者;診斷為非小細(xì)胞肺癌的患者必須檢測 EGFR 突變情況、ALK 易位提到的情況需要接受適當(dāng)?shù)睦野彼崦敢种苿┲委熀鬅o效的患者;

​4.復(fù)發(fā)難治性甲狀腺癌：碘難治且對(duì)索拉菲尼(或其他相關(guān)靶向藥物)治療無應(yīng)答的患者，或者自動(dòng)放棄碘 131 治療或者索拉菲尼(或其他相關(guān)靶向藥物)治療的患者。

5.結(jié)直腸癌：無法進(jìn)行手術(shù)或者不適合手術(shù)的患者，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;或接受過一二線充分治療，標(biāo)準(zhǔn)治療無效的患者。

6.胃癌：無法進(jìn)行手術(shù)或者不適合手術(shù)的患者，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;或接受過一二線充分治療，標(biāo)準(zhǔn)治療無效的患者。

​7.前列腺癌、卵巢癌、腎臟癌、骨肉瘤、食道癌、口腔癌、平滑肌肉瘤、惡性黑色素瘤等。

細(xì)胞免疫療法作為一個(gè)逐漸被重視和認(rèn)可的醫(yī)學(xué)趨勢(shì)和未來的發(fā)展方向，在中國暫時(shí)受到阻礙是可以理解的。

但是隨著包括FDA臨床數(shù)據(jù)在內(nèi)的更多臨床數(shù)據(jù)支撐下，通過大量臨床應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)，細(xì)胞免疫療法已經(jīng)能夠在癌癥治療上充當(dāng)不可替代的角色。