乳腺癌分期和預后因素

分期技術-

骨轉移

(80%)

1.骨掃描

骨掃描可以在X線片變得異常之前檢測到異常。異常聚集區(qū)與成骨細胞活動有關。骨掃描可忽略多發(fā)性骨髓瘤等單純溶解性病變。

利益

骨掃描非常敏感(70%)用于診斷轉移性疾病，但特異性低于敏感性(60%)，因此需要與平片和CT相關聯(lián)。

特異性差的原因是，任何涉及骨的過程都會導致骨轉換增加和骨掃描異常。因此，炎癥、創(chuàng)傷和代謝異常將導致骨掃描定位范圍的增加。

2.骨X光片

與其他成像技術相比，X線片對骨轉移，尤其是微小病灶的診斷相對不敏感。

利益

可以檢測到2厘米或更大的病變。只有在病變部位骨礦物含量喪失50%以上后，X線片才能顯示骨轉移。

有助于確認骨掃描發(fā)現(xiàn)的病灶。

3.骨病變的CT掃描

CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)骨轉移或骨掃描所發(fā)現(xiàn)的骨病變。

利益

在發(fā)現(xiàn)轉移性病灶方面比X線攝影更敏感，并且有助于確認閃爍(骨掃描)所獲得的結果，特別是在骶骨病變的特異性方面。90%.

4.骨骼MRI

利益

全身MRI對骨轉移的診斷優(yōu)于骨掃描。敏感性是80%和專一性是>90%.

5.骨損傷的PET掃描

利益

FDG PET對骨轉移的敏感性最高：90%...其特異性方法100%.

肺轉移(25%)

1.胸部X光片

兩個平面的胸部X線片是定期顯示的，以篩選轉移性疾病的隨訪患者的原發(fā)腫瘤，優(yōu)先擴散到肺部。

利益

胸部X線攝影的敏感性和特異性50和90%結節(jié)>5mm。

它能更準確地檢測1厘米以上的結節(jié)。

2.胸部CT

當發(fā)現(xiàn)轉移性結節(jié)時，胸部螺旋CT?應該進行評估，以評估其數(shù)量和特點。

利益

高分辨率CT掃描可識別直徑為3mm的結節(jié).

CT對肺結節(jié)(各種大小)的總敏感性為62%。然而，它低估了25%的疾病范圍，高估了14%的疾病范圍。

肺內結節(jié)超過或等于6mm的敏感性提高到95%，肺內結節(jié)>10 mm的敏感性提高到100%。

CT掃描的局限性主要與胸膜結節(jié)和肺內結節(jié)<6mm有關。

肝轉移(20%)

1.肝臟超聲檢查

超聲是廉價和容易獲得，但其價值相比單層螺旋CT(SSCT)，MSCT和MRI的結果是降低敏感性和特異性。一般來說，肝轉移瘤的超聲表現(xiàn)是非特異性的。

利益

靈敏度取決于運算符。它有價值，價格便宜，速度快，攜帶方便，并且可以描述小到1厘米的病變，并且靈敏度接近。80%.

超聲檢測肝轉移的特異性較差，總假陰性率為50%.然而，肝內多個大小不同的肝結節(jié)的出現(xiàn)幾乎總是由于轉移所致。

2.腹部CT

CT是診斷肝轉移最敏感的技術。

利益

增強掃描提供高度的敏感性，高達80%-90%.特異性99%。

腦轉移(15%)

篩查腦轉移并不是乳腺癌的常規(guī)檢查，只對那些有腦受累癥狀的人進行篩查。

1.腦部CT掃描

腦CT掃描是目前篩查腦轉移瘤的首選方法。多發(fā)性病變的患者更有可能有轉移性疾病。在明確的治療之前，如果可以的話，有單次CT增強的轉移患者應該接受對比MRI檢查。

利益

敏感性92%，特異性99%

2.腦部MRI

釓增強MRI對腦轉移瘤的診斷優(yōu)于CT增強掃描.在明確治療前，CT增強掃描顯示有單一轉移的患者尤其有用。

3.腦損傷的FDG-PET

在懷疑腦轉移瘤的初步評估中，F(xiàn)DG-PET不被認為優(yōu)于CT或MRI。

利益

敏感性90%，特異性低。腫瘤、炎癥、血管增生或創(chuàng)傷可能導致攝取異常。

乳腺癌分期

乳腺癌TNM分期系統(tǒng)

預后(復發(fā)的危險因素)

臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)是確定哪些患者有最高的復發(fā)風險，因此，最有可能受益于輔助治療。在這一章中，我們將詳細說明影響輔助治療的預后因素，然后描述可用的各種輔助治療。

危險因素包括激素受體陰性、組織學分級高、年齡在35歲以下、腫瘤大小>2cm。

Her-2/neu癌基因：Her-2/neu癌基因的過表達反映了腫瘤增殖活性的增加。在15%至30%的乳腺癌患者中，過度表達已被證實，并已被大多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)與較短的生存期有關。

倍體和S相分數(shù)：乳腺癌標本的細胞增殖程度與預后密切相關。DNA倍性是指DNA的含量和數(shù)量。S期分數(shù)是指細胞主動循環(huán)或合成DNA的分數(shù).非整倍體(DNA含量和數(shù)量異常的腫瘤)S期細胞比例高的腫瘤比S期細胞比例低的腫瘤更容易復發(fā)。

目前正在調查的預后因素

血管生成標記物

組織學亞型

淋巴浸潤

表皮生長因子受體

基-67

PS2

應激反應蛋白

IV型膠原酶

nm 23

p53

纖溶酶原激活劑

治療

第0階段

1.小葉原位癌

小葉原位癌。目前，治療方案包括近距離隨訪，參加化學預防試驗，他莫昔芬(諾瓦德)，或雙側全乳房切除術，無論是否重建。目前，給予治療的決定將取決于患者在仔細咨詢后的個人風險狀況。

2.導管原位癌

導管原位癌(DCIS)。保留乳房手術，然后放射治療完整的乳房，現(xiàn)在被認為是對DCIS患者的標準治療。

腋淋巴結

對于DCIS患者，由于腋窩淋巴結清掃后淋巴結陽性的發(fā)生率為1%~2%，所以對DCIS的治療不應采用常規(guī)的腋窩淋巴結清除術。

與診斷為DCIS的腋窩轉移風險增加有關的因素有：

需要乳房切除術的廣泛性DCIS

懷疑微入侵

與可見腫塊相關的DCIS

淋巴血管通透性或浸潤性的證據。

這些因素可能與未知(未診斷的)侵襲性疾病有關，并可能受益于前哨淋巴結清掃。

輔助放療

1mm的手術切緣在再次切除時有43%的殘留疾病發(fā)生。當手術邊緣為10 mm(由于美容原因可能不實用)時，復發(fā)率極低(4%)，可能不需要對乳房進行放射治療。

佐劑他莫昔芬療法

在最近的一項NSABP試驗(NSABP-24)中，他莫昔芬組的乳腺癌發(fā)生率比安慰劑組少。

第一和第二階段

1.保守手術

保乳手術，然后放射治療完整的乳房，現(xiàn)在被認為是一種標準治療的大多數(shù)患者的I或II期浸潤性乳腺癌。

技術

乳房保護的程度值得商榷。乳房保存的技術包括：乳房切除，乳腺節(jié)段切除術，象限切除等，所有這些都有相似的結果。因為它有很好的安全邊緣(保守手術的根治形式)，所以一些人使用了象限切開術。

美國國家癌癥研究所(NCI)發(fā)表的一份關于保乳治療的共識聲明建議，乳腺癌應在手術邊緣陰性的情況下完全切除，并進行Ⅰ-Ⅱ級腋窩淋巴結清掃。病人隨后應接受輔助乳房照射治療。接下來是放射治療，作為1RY治療的一部分。

利益

多項研究表明，接受保乳治療(乳房切除和放射治療)或改良根治術的Ⅰ期乳腺癌患者的無疾病生存率和總體生存率相似。

保守手術禁忌癥：

腫瘤大小大于5cm。

彌漫性惡性或不確定，在乳腺X線上出現(xiàn)微鈣化。

正確宇宙的禁忌癥。

先前的乳房照射或對輻射的禁忌癥。

持續(xù)陽性的手術邊緣。

第1或第2期妊娠。

多中心性。

導管內和乳暈后腫瘤是相對禁忌癥。

膠原血管疾病史(妨礙愈合)。

保乳術后腋窩淋巴結手術

腋窩淋巴結手術的作用是有爭議的，當乳房保護是治療的目的。目前，腋窩評估是建議在這種情況下。在這些情況下，建議在可行的情況下進行前哨淋巴結清掃。

當藍色染料和Tc-99m硫膠體混合使用時，對前哨節(jié)點的識別能力可達97%。

保乳后輔助放射治療

保留乳房后應作為1RY治療的一部分進行放射治療。

對于接受腋窩解剖并發(fā)現(xiàn)淋巴結陰性的患者，不再常規(guī)使用區(qū)域淋巴結照射。對于淋巴結陽性的患者，對鎖骨上窩和/或內乳鏈的放射治療可以考慮個體化。

2.乳房切除術

不適合乳房保存或對乳房保護不感興趣的患者可接受乳房切除術。

乳房切除術后輔助放療

現(xiàn)有數(shù)據表明，在符合以下標準的患者中，乳突切除術后放療的風險仍然很高。

乳突切除術后邊緣陽性

原發(fā)腫瘤>5cm

乳房切除術時4個或4個以上淋巴結的受累

即使使用高劑量化療，乳突切除術后放療對這些患者來說也是一個重要的問題。

3.輔助化療

全身治療僅針對浸潤性(浸潤性)大小大于1cm的乳腺癌(在較小的腫瘤中，復發(fā)風險極低<;10%)。

保留乳房手術治療婦女全身治療和明確放射治療的順序是一個持續(xù)的臨床研究課題。不推薦同時使用化療和放療，因為化療的放射模擬效應和潛在的區(qū)域毒性增加。

將化療推遲到術后8-10周似乎對轉移或生存的發(fā)展沒有負面影響。

普通方案

CMF(Bonadonna方案)及其變異體(CMF第21天和CMF第28天)。

CMF-P(強的松40 mg/m2，第1~14天)。

交流

FAC

交諮會

CAF

交->交

FEC(CEF)

紫杉醇(紫杉醇)和多西紫杉醇(紫杉醇)在輔助治療中的作用正在臨床試驗中進行研究。

好處：

對所有50歲以下的隨機化婦女來說，聯(lián)合化療使淋巴結陰性患者的10年生存率從71%提高到78%(絕對受益7%)，對淋巴結陽性疾病患者從42%提高到53%(絕對受益11%)。

對50至69歲的婦女隨機化，聯(lián)合化療可使淋巴結陰性患者的10年生存率從67%提高到69%(絕對增加2%)，對淋巴結陽性患者的生存率從46%提高到49%(絕對增加3%)。

4.輔助激素療法

用他莫昔芬(20毫克po，qd)治療5年以上年齡以上或等于50歲的雌激素和/或孕激素受體陽性腫瘤，如(Atac審判).

效益：

最近的一次Meta分析，包括55個佐劑他莫昔芬試驗中37，000名婦女的信息，于1998年發(fā)表。在這一分析中，他莫昔芬的益處被發(fā)現(xiàn)僅限于ER陽性或ER未知的乳腺腫瘤的婦女。

在這些婦女中，與5年使用有關的10年比例減少率和死亡率分別為47%和26%。

另一個觀察到的好處是，無論原發(fā)腫瘤的ER狀態(tài)如何，接受他莫昔芬的患者對側乳腺癌的發(fā)病率大約降低了50%。

他莫昔芬的益處與月經狀態(tài)無關。NSABP的長期隨訪結果表明，持續(xù)5年以上的他莫昔芬治療是沒有好處的。

第三階段(局部晚期疾病)

由于局部晚期乳腺癌患者的異質性(ⅢIA和IIIB，M1鎖骨上淋巴結)，最佳治療方案尚未確定。

新輔助化療

使用細胞毒性藥物的新輔助療法允許在體內進行藥物敏感性測試，可以阻止局部晚期疾病并使其具有可操作性，并可能允許進行保乳手術。

新輔助化療方案類型

據報告，術前化療方案的高有效率(部分和完全反應)包括：

聯(lián)合化療與以蒽環(huán)類藥物為基礎的方案，F(xiàn)AC或AC是最常用的。最近公布的數(shù)據表明，阿霉素和多西他賽的AT方案。

同時給予可能會產生相當高的響應率。

雖然尚未確定，但最近的數(shù)據表明，提高劑量密度可能會增加局部晚期疾病婦女的病理完全反應率。

效益：

新輔助化療的完全有效率約為25%，50%的病例部分有效率(超過或等于雙向可測量疾病減少50%)，總有效率約為90%。

有較大病變的患者更有可能有部分反應。病理完全反應確實發(fā)生，更有可能出現(xiàn)在較小的腫瘤患者。

放射療法

放射治療仍然是治療局部晚期乳腺癌患者的一個組成部分。

可手術的案件：對于接受乳房切除術的可手術乳腺癌患者，通常采用胸壁和/或區(qū)域淋巴結放射治療(總劑量為5，000至6，000 cGy)。

無法手術的案件：對于其疾病被認為無法手術的患者，在手術前可以將放射治療納入管理計劃。

多式治療方案

局部晚期乳腺癌(ⅢIA和IIIB，M1鎖骨上淋巴結)的多式進路包括

4個新輔助化療周期(FAC)

接下來是對有反應者的手術/放射治療，然后是那些沒有反應的人的手術。

術后輔助治療的形式是化療，放療(除非用于降低分期)和激素治療的受體陽性腫瘤。

效益*事實證明，這一做法帶來了以下好處：

第三階段的疾病-84% 5年生存率

第IIIB期疾病-44% 5年生存率

炎性乳腺癌-35%-50% 5年生存率

第四階段(轉移性疾病)

轉移癌患者可分為兩組：以Ⅳ期疾病為表現(xiàn)的患者和經原發(fā)治療后發(fā)生轉移的患者。根據疾病的生物侵襲性，它們可分為低風險組和高風險組。

低危患者

低風險群體包括

在長時間無病間隔(即從原發(fā)性乳腺癌診斷到有轉移)的長時間無疾病間隔后發(fā)展為轉移性疾病的患者，

腫瘤中激素受體(雌激素和孕酮)陽性者，

那些只患骨病的人

沒有廣泛內臟器官參與的人。

第四階段激素治療

一線激素療法

這些藥物的目的是降低雌激素在激素受體陽性癌癥中的水平。第一種荷爾蒙療法是由一種芳香化酶抑制劑或他莫昔芬，對臨床和疾病反應進行仔細的系列評估。激素治療可能與“耀斑”反應有關，在治療的最初幾周內，疾病的體征和癥狀會暫時惡化。這一反應一般意味著臨床利益將隨之而來。?

利益

ER陽性腫瘤的總有效率為40%。

ER陽性腫瘤的完全緩解率約為13%。

在激素治療期間，20%到30%的患者獲得了長期的疾病穩(wěn)定性(包括輕微的反應)。穩(wěn)定的6個月以上的疾病與生存時間有關，類似于那些通過內分泌治療獲得部分或完全反應的患者。

二線激素制劑

最常用的二線激素藥物是孕激素，如醋酸甲地孕酮.最近的隨機試驗表明，芳香化酶抑制劑對轉移性疾病的緩解同樣有效，毒性較小，與醋酸甲地孕酮相比可能具有生存優(yōu)勢。因此，它們是他莫昔芬給藥后二線治療的首選藥物.

阿那曲唑(Arimidex)

來曲唑(Femara)

富維斯特(Faslodex)

依西美坦(阿羅馬辛)

他莫昔芬也可以被認為是二線治療的病人最初使用芳香化酶抑制劑。

激素治療繼續(xù)進行，直到疾病進展或藥物相關毒性的證據排除了使用同一藥物的進一步治療。如果在疾病進展時記錄了對第一次激素治療的部分或完全反應，則第二激素制劑可能會進一步緩解癥狀，避免全身化療的開始。然而，隨后的激素反應往往持續(xù)時間較短，最終，該疾病將變得難以接受激素治療。

細胞毒劑

激素難治性疾病可以用全身細胞毒性療法來治療。

聯(lián)合化療

FAC

紫杉醇

TAC(多西紫杉醇、阿霉素(阿霉素)、環(huán)磷酰胺)或多西紫杉醇可用于這種情況。

好處：見下文。

中度或高危患者包括

快速進展性疾病患者

內臟受累患者

以前的一項治療試驗表明，這種疾病對激素的控制是不可靠的。

Ⅳ期聯(lián)合化療

這些患者首選含蒽環(huán)類藥物的組合。

FAC

阿霉素和紫杉醇的新組合越來越受歡迎，在未接受超過450毫克/平方米的蒽環(huán)類藥物的患者中，其復發(fā)發(fā)生在輔助治療結束后12個月以上。

好處：

50%到75%的轉移性乳腺癌患者對一線化療有反應.

只有15%至20%的患者將獲得完全緩解，大多數(shù)患者將在隨后的5年內發(fā)展為進行性疾病。

在一些隨機試驗中，以蒽環(huán)類藥物為基礎的組合似乎比CMF和CMFVP更有效，不僅產生了更高的總體和完全緩解率，而且在一些研究中也顯著延長了生存期(在所有使用含蒽環(huán)類藥物的方案所達到的完全緩解期中，約10%持續(xù)了10年以上)。

第四階段中的單一代理

長春新堿(Velban)

絲裂霉素

硫代替巴

長春瑞濱(諾維賓)：長春瑞濱有一個客觀的反應率從40%到50%在一線和20%到35%在二線治療;然而，它還沒有得到FDA的批準，雖然它被廣泛用于治療晚期乳腺癌。

吉西他濱(吉西他濱)：這種藥物已被FDA批準用于治療胰腺癌，盡管它對乳腺癌的療效要高得多。吉西他濱在40%未經治療的轉移性乳腺癌患者和20%到30%以前接觸過化療的患者中產生反應，包括蒽環(huán)類難治性腫瘤。

紫杉醇：紫杉醇是最活躍的藥物之一。這兩種紫杉醇在這組抗蒽環(huán)類乳腺癌患者中都具有顯著的抗腫瘤活性，報告的總有效率高達57%，中位生存期可達10個月。

多西他賽已被FDA批準用于抗蒽環(huán)類藥物的局部晚期或轉移性乳腺癌，對阿霉素耐藥疾病的總有效率為41%。它已被證明是優(yōu)于絲裂霉素/長春新堿的患者，其疾病進展后，蒽環(huán)類化療方案。多西紫杉醇作為一種單一藥物，對60%以前未接受化療的轉移性乳腺癌患者產生客觀反應。

卡培他濱(Xeloda)：已被證明對那些在蒽環(huán)類藥物化療或紫杉烷治療后復發(fā)或進展的患者有明顯的抗腫瘤作用。長期存活，有限的毒性，以及對內臟和軟組織疾病的反應增加了卡培他濱的益處。

好處：

40%到50%以前未經治療的轉移性乳腺癌患者在單藥蒽環(huán)類藥物治療后達到客觀回歸。

米托蒽醌和烷基化劑對30%至40%的患者產生部分或完全反應，而其他藥物的有效率估計為20%至30%。

trastuzumab(Herceptin)

Trastuzumab是一種抗Her-2/neu蛋白的人源化單克隆抗體，已被批準用于轉移性乳腺癌的二線和三線治療，并與紫杉醇聯(lián)合作為一線治療。

效益：

曲妥珠單抗聯(lián)合化療總有效率為45%，而單純化療的總有效率為29%。最近的數(shù)據顯示，與單純化療相比，化療加trastuzumab的中位生存期(25.4vs20.9個月)。

在多西紫杉醇、卡鉑/順鉑和曲妥祖單抗(TCH)對HER 2陽性的晚期乳腺癌的多中心II期試驗中，80%的接受卡鉑的患者觀察到了總體反應。順鉑組和卡鉑組的中位進展時間分別為10個月和13個月�？ㄣK方案毒性主要表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ級血小板減少、中性粒細胞減少(伴或不伴發(fā)熱)。順鉑方案毒性以非血液病為主，表現(xiàn)為脫發(fā)、乏力、git毒性、腎毒性、耳毒性和神經毒性。

跟進

在治療后的幾個月里，患者通常需要每6個月或每年隨訪一次，這取決于乳房復發(fā)的風險。進行徹底檢查的主要目的是發(fā)現(xiàn)對側乳腺癌(由于對側乳腺癌的發(fā)病率略有增加)。

*檢查應包括：雙側乳腺和腋窩檢查，以及鎖骨上淋巴結腫大和肝臟腫大和壓痛檢查。每年都要求做一次乳房X光檢查。對于接受保守手術的病例，建議最初每6個月檢查一次，然后每年檢查一次。

胸片、骨掃描(敏感但不具體)和腹部超聲檢查是根據病人的要求或檢查結果要求進行的。

在檢查時應提醒醫(yī)生的警告標志：

骨痛伴壓痛

咳嗽或呼吸困難

右軟骨痛

神經學表現(xiàn)