自戀問題存在于很多精神疾病中：心身疾病，癔癥，強迫性神經癥，焦慮性神經癥——事實上沒有什么精神疾病是不帶有自戀問題的。今天我要講的是自戀性問題在疾病中起了主要作用的自戀性人格障礙。

 

 

自戀的病人有些什么痛苦呢？首先，他抑郁。但這并不是真正的抑郁反應。它更像是一種失調的抑郁狀態(tài)。病人感到空虛，沒有真正的生活樂趣——他覺得自己像是不真實的。白日夢起了重要作用。他夢想著無限的成功、能力、美貌、和完美的愛。病人很容易受到傷害，有一種被扭曲的自尊，經常感到羞愧。

 

在社交關系中，我們看到他是不能理解別人的需要和情感的。他不知道什么是適切的。他需要無限的贊美，并會去利用別人。他的自我中心和自大的幻想使得他在人際關系中存在問題。他人可能會被理想化，但只是當他們可以提供自戀性滿足的時候，一旦他們讓病人失望了，他們馬上就會被貶低。這種失望引起失控的暴怒發(fā)作。在他們迷人的外表下，我們感覺到某種冷漠和生硬。

 

病人維持關系的能力在一個關鍵點上有障礙：不能夠真正地依賴他人，對他人沒有信賴或信任。自戀性人格充滿了不信任和貶低。同時他們受到對他人的強烈的妒忌的折磨。他們可能會是好笑的，但不是真正的幽默。

 

在性方面，被扭曲的關系表現(xiàn)在反常的幻想或缺乏性趣。自戀性人格受各種心身癥狀的折磨或者是擔心生病，有時候病人以一種疑病的方式關注軀體或心理健康。

 

當我們要這些病人講講他們的問題時，他們常常是很模糊的。病人可能會說，“我不知道自己出了什么問題，但是我的生活在根本上出了問題。”

 

從癥狀本身我們是無法斷定潛在的障礙的。更加重要的是自發(fā)的移情/反移情。比如說，治療師可能或感到自己的價值得到提升或者說相反地，感到被貶低和羞怯。兩種反應可以被理解為抱怨背后的自戀扭曲。治療師如果注意到他在特別小心選擇干預方式的話，這也會是個線索。這可能是對病人容易受傷害傾向的一種反移情反應。

 

我將給大家概要地講述一下關于自戀的最重要的幾個模式。我將從弗洛伊德的概念開始，然后講科胡特和康伯格的貢獻。接下來我會向大家介紹一下溫尼科特的真實自體這一概念。然后我會談談鑒別診斷的問題，特別是自戀和邊緣障礙的區(qū)別。最后要講的是治療。

 

當考慮對自戀這一概念的貢獻時，我們看到這一概念是精神分析最重要的貢獻之一，同時也是最讓人迷惑的。原因在于很多精神分析師發(fā)展他們的理論時，沒有與已經存在的概念聯(lián)系起來，最后我們就有了一些相互矛盾的概念。我將試著在叢林中找到一條路。

 

在開始之前，我們看到在弗洛伊德之前，自戀被理解為是一種性倒錯，把自己的身體視為性對象的身體。弗洛伊德接受了這種臨床觀點，但對它做了進一步的發(fā)展。他增加了如下幾點：

 

——發(fā)生學角度：自戀是發(fā)展的正常時期，被稱為自體戀階段。

 

——客體關系角度：自戀表明了一種客體選擇的類型：我們愛一個如我們所愿的人或者是愛一個已經成為我們自己的一部分的人。自戀還意味著沒有和外部世界發(fā)生聯(lián)系，缺乏連結。

 

——自戀和自尊感有關。