根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，在一般人群中因患慢性病而造成的軀體或心理功能缺損，影響社會適應(yīng)者占8%左右，我國于80年代已經(jīng)基本完成了由傳染疾病向慢性疾病模式的改變。當(dāng)前慢性病已成為危害居民健康的主要疾病。當(dāng)代醫(yī)學(xué)尚無法使一些患病率高的慢性疾病治愈，以至不少病人變成終身慢性病人，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、冠心病、癌癥和肢體殘疾病人等。由于這些病人長期患病，注意力和興趣變得狹窄，對自身軀體不適的感知覺正常人敏感，即有輕度病變，病人會表現(xiàn)出與病變嚴(yán)重程度不相稱的多方面軀體主訴。清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院精神科王育紅

慢性疾病種類、病情嚴(yán)重程度、個體心理特征和社會環(huán)境因素等不同程度地影響慢性病人的心理反應(yīng)，內(nèi)向投射是慢性病人其中一種變型心理反應(yīng)。這類病人自我壓制，壓抑不能接受的觀念、感情和沖動，如果病人以往是內(nèi)向心理者，或者是遇事對己嚴(yán)、對人寬者，則患病后容易產(chǎn)生自己責(zé)怪自己，感到患病給家庭及他人帶來負(fù)擔(dān)，對疾病治療失去信心，而失去生活信念，產(chǎn)生厭世消極觀念，呈現(xiàn)出抑郁、自責(zé)、退縮、甚至有自殺活動。在慢性病人中自殺者比例遠(yuǎn)高于一般人群，尤其是老年病人，感到風(fēng)燭殘年，幾乎經(jīng)常想到死亡的事。上海調(diào)查某醫(yī)院內(nèi)科病人心理反應(yīng)，50歲以上者中33%有不同程度的厭世絕望感，而中青年組僅有4%。

這些慢性病人伴有抑郁，如果不及時治療，會加重原有慢性病程度及延緩慢性病的康復(fù)。多方面研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥可增加患者患腦血管病危險性及延遲卒中患者的康復(fù)。有抑郁癥的心血管病者病死率高于不伴抑郁癥的心血管患者。心肌梗塞后出現(xiàn)抑郁癥的患者預(yù)后較差，較易引起心梗再發(fā)作。

伴抑郁障礙的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎把自己的病看得很嚴(yán)重，過分擔(dān)心可出現(xiàn)無法以病變程度解釋的軀體主訴，會引起不必要過大劑量應(yīng)用類固醇激素。糖尿病的病人伴有抑郁癥狀不緩解時，使血糖已正常者仍然有許多軀體不適感覺，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，或可使血糖持續(xù)升高，經(jīng)多種降糖藥物治療無效。甚至可加快糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)。

在臨床上可見到更嚴(yán)重是抑郁可使病人原患疾病加重而死亡。尤其在年齡大于65歲人群中，發(fā)現(xiàn)患心血管病的抑郁癥病人，各種原因的死亡率和冠心病的相對危險增加，抑郁癥或抑郁情緒是病人死亡和心臟驟停的主要危險因素。

一、 抑郁障礙與內(nèi)科疾病

知許多軀體疾病會伴發(fā)抑郁障礙(表1)，其中以神經(jīng)科患者、透析(包括血液透析和腹膜透析)患者和內(nèi)分泌患者為多見。如透析患者伴發(fā)抑郁的比例國外為18%-53%，國內(nèi)上海資料為54%-79%;甲狀腺功能減退患者伴發(fā)的抑郁比例為19%-36%;8.5%~27.3%糖尿病患者伴發(fā)抑郁，其抑郁嚴(yán)重程度與糖尿病的癥狀呈平行關(guān)系。

表明軀體疾病是老年患者發(fā)生抑郁最常見的誘因，另一決定因素是內(nèi)科疾病嚴(yán)重程度，內(nèi)科疾病較嚴(yán)重的患者其抑郁癥患病率顯著升高。Kennedy等發(fā)現(xiàn)社區(qū)中患4種以上疾病的老人中30%有抑郁癥，相對無軀體疾病的老人抑郁癥的比例僅5%。

1、 癌癥：已證實(shí)與抑郁密切相關(guān)癌癥有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宮頸癌和胰腺癌。Fras報道胰腺癌伴發(fā)抑郁比例最高(76%)

2、 神經(jīng)系統(tǒng)疾�。鹤畛Ｒ娚窠�(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦血管疾病、帕金森氏病、多發(fā)性硬化、癲癇和頭痛等。腦血管意外患者似乎特別易患重度或輕度抑郁，半數(shù)以上患者抑郁癥與左側(cè)額葉病灶顯著相關(guān)，病灶越靠近額極，抑郁就越嚴(yán)重，腦卒中后患者抑郁發(fā)生高危期長達(dá)2年，而未加治療的抑郁障礙可持續(xù)至少6個月。

癲癇患者發(fā)作間期抑郁較普遍，抑郁嚴(yán)重度與癲癇發(fā)作次數(shù)有關(guān)。抑郁癥是帕金森氏癥的常見后遺癥，其腦中5—羥色胺(5—HT)代謝障礙，增加了抑郁癥的易感性。2/5的帕金森氏癥患者有抑郁障礙。表2列出常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病所伴發(fā)抑郁障礙。

3、 心臟病：心臟病患者中抑郁癥很常見，會長期被漏診或誤診。研究發(fā)現(xiàn)伴有抑郁癥的心血管患者病死率較不伴有抑郁癥的患者高，尤其心肌梗死后出現(xiàn)的抑郁癥的患者預(yù)后較差。

4、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)類風(fēng)關(guān)患者15%有嚴(yán)重抑郁癥狀，國外Murphy用定式精神檢查80例確診為類風(fēng)關(guān)患者，其中20%有不同程度的抑郁或焦慮，12.5%為重癥抑郁，除了抗抑郁治療外，這些患者更需要類固醇激素治療。

5、 糖尿�。河捎谔悄虿』颊哂袊�(yán)重飲食控制和長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及各種并發(fā)癥出現(xiàn)，尤其有性功能障礙及視力障礙原因，使其抑郁和焦慮問題尤為突出。上海資料報道的20%~40%兒童與成人糖尿病患者有明顯抑郁癥狀，國外用定式精神檢查糖尿病患者，其抑郁癥檢出率為8.5%~27.3%。用抑郁量表檢查糖尿病，其中抑郁的患病率為21.8%~60.8%。

6、 呼吸系統(tǒng)疾病：呼吸是與人類生命活動最密切的生理功能。呼吸系統(tǒng)病人可因恐懼加重呼吸困難。在慢性阻塞性肺部疾病中，呼吸困難是病人焦慮和抑郁的關(guān)鍵。痛苦的軀體癥狀和社會功能退縮使抑郁持續(xù)存在。

二、 抑郁障礙的治療

軀體疾病伴有抑郁對恢復(fù)軀體疾病或提高病人生活質(zhì)量息息相關(guān)。我們在研究糖尿病伴有抑郁中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人服用抗抑郁藥物2周后至4周內(nèi)，其抑郁癥狀明顯好轉(zhuǎn)同時，病人血糖及糖化血紅蛋白出現(xiàn)明顯下降坡度。在抑郁癥病人俱樂部進(jìn)行健康知識教育或一般心理治療后，那些有抑郁癥的心血管病人很少有心絞痛發(fā)作，并且血壓控制穩(wěn)定。

臨床醫(yī)生治療軀體疾病和抑郁癥同時存在時應(yīng)警惕抗抑郁藥物禁忌癥與藥物副反應(yīng)的進(jìn)展，尤其對于體質(zhì)虛弱老年人，他們絕大多數(shù)服用一定數(shù)量的治療藥，與抗抑郁藥可存在潛在的藥物相互作用。過量會產(chǎn)生毒性作用，必須小劑量開始，選擇對各個系統(tǒng)副反應(yīng)小的藥物，酌情增減劑量，恰如其分的使用。

1、藥物治療：抗抑郁藥物是改善心境的首選治療藥物。治療適應(yīng)癥有：嚴(yán)重抑郁或抑郁復(fù)發(fā);有軀體癥狀或精神病性癥狀的抑郁;有自殺觀念，既往對藥物治療有效;對心理治療無效。

藥物治療在服藥1~2周后才會產(chǎn)生明顯的療效，最佳療效要到服藥后4~8周。長期服藥才能預(yù)防復(fù)發(fā)。抑郁癥狀緩解有助于慢性疾病康復(fù)。在有慢性病人中，為減少抗抑郁藥物引起的副反應(yīng)，應(yīng)首選用5—羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。

2、心理治療：認(rèn)知治療、行為治療以及治療均由經(jīng)過訓(xùn)練的有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行。以上治療同時，需要家屬的感情支持，醫(yī)師的鼓勵和繼續(xù)治療的保證是減輕或消除這類抑郁反應(yīng)的最好措施。