一、護理評估 1．活動過程 · 評估患者的精力是否異常充沛，活動明顯增多且忍耐不住，故整日忙碌不停且毫無疲倦之感。 · 評估患者做事是否往往虎頭蛇尾，有始無終，不能持續(xù)勝任一件完整的 工作。 · 評估患者是否有行為輕率或追求享樂、揮霍無度且項后果或具有冒險性，如夸大。奇裝異服、好接近異性。 · 評估患者有無好管閑事和打抱不平。 · 評估患者是否招引眾人注意并當(dāng)眾表演，好開玩笑或說俏皮話，且富有一定感染力。 · 評估患者自我照顧能力是否受到影響，當(dāng)患者情緒高昂、活動量過高時，自我控制能力下降，而忽視個人衛(wèi)生和修飾。 · 評估躁狂發(fā)作極為嚴(yán)重時，患者呈重度興奮狀態(tài)，自我控制能力下降，表現(xiàn)活動紊亂而毫無目的或指向性，甚至伴有攻擊行為。 2．認(rèn)知過程 · 評估情緒高昂、活動量過高患者的自我控制能力下降，加之患者夸大及沖動、揮霍以致造成家庭經(jīng)濟損失，而迫使家屬將其送往醫(yī)院看病。 · 評估患者的自知為，在發(fā)病初期即有不同程度的損害，極少數(shù)患者能認(rèn)識到自己精神狀態(tài)的異常。 · 評估患者是否聯(lián)想加快，思維活動量增多和轉(zhuǎn)變快速，患者表現(xiàn)語量增多，語流變快，新的概念不斷涌現(xiàn)，內(nèi)容十分豐富，高談闊論，滔滔不絕，給人以信口開河之感。 · 評估患者是否有思維活動受周圍環(huán)境影響而隨境轉(zhuǎn)移。 · 評估患者主動和被動注意力都有所增強，但不能持久。 · 評估患者由于新的概念不斷涌現(xiàn)和想象力極為豐富而出現(xiàn)音聯(lián)和意聯(lián)。 · 評估患者由于思維內(nèi)容發(fā)生障礙，在心境高漲的背景上，患者常出現(xiàn)夸大觀念、自我 · 評價過高、自命不凡、盛氣凌人，嚴(yán)重時可發(fā)展為妄想，內(nèi)容多與現(xiàn)實接近，一般維持時間不長。 3．生態(tài)過程 · 評估自我照顧能力改變的患者，必然持家能力也有很大的缺損，患者幾乎無法維持正常生活環(huán)境的安全與清潔。 4．情緒過程 · 評估患者的情緒是不穩(wěn)定且易激惹，常以敵意和暴怒對待別人的干涉和反對，但易激惹情緒通常維持時間短暫，患者又轉(zhuǎn)怒為喜。 5．人際互動過程 · 評估患者情緒高漲且不穩(wěn)定又易激惹；常會與周圍人發(fā)生沖突或有攻擊行為，以致社交能力受損。 · 評估患者由于好管閑事、好打抱不平、提意見、挑毛病、甚至給別人起綽號、把反復(fù)指出的缺點當(dāng)一件大事，而遭眾人的指責(zé)。 · 評估當(dāng)患者情緒高昂時，談話內(nèi)容多為快樂而幽默的，同時也有很多與性有關(guān)的雙關(guān)語。 6生理過程 · 評估患者因自我感覺良好故忽視軀體不適，患者常處于面色紅潤、心率加快、瞳孔輕度擴大和便秘等，交感神經(jīng)興奮狀態(tài)。 · 評估患者由于極度興奮，造成體力過度消耗而致體重減輕，睡眠需要減少。 · 評估患者由于極度興奮，活動量增多、注意力無法集中而無法專心進餐飲水，而致嚴(yán)重脫水或營養(yǎng)不良及二便異常。 7·價值判斷過程 · 評估患者雖然情緒高昂，活動過度，表現(xiàn)自己是能干的，實際患者內(nèi)心有無力感，認(rèn)為很多事情無力完成。 · 評估患者的言行舉止偶有反社會傾向，實際患者的價值觀與正常時的價值觀是相沖突的。家屬深感患者變了一個人。 二、護理診斷 每一位患者是獨特的個體，因此雖然他們可能有相同的醫(yī)學(xué)診斷，但卻會有不同的護理診斷與優(yōu)先次序。 1．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量。相關(guān)因素：①極度興奮躁動；②無法或拒絕靜坐進食；③情緒高漲伴精力旺盛，活動過多，整日忙碌不停超過能量的攝�。虎艹掷m(xù)興奮不顧飲食。 2．睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：①由于持久興奮對睡眠毫無要求；②伴有交感神經(jīng)亢進可有睡眠困難或早醒；③極度的活動過多。 3．思維過程改變相關(guān)因素：①重度的躁狂興奮可伴有意識障礙和精神運動性興奮、思維不連貫、幻覺等；②思維過程隨周圍環(huán)境而改變；③嚴(yán)重時可達(dá)妄想程度，但不荒謬，并不十分堅持。 4．有暴力行為的危險對自己或他人。相關(guān)因素：①情緒的不穩(wěn)定，易激惹，③失去正常的社會控制能力；③意識障礙所致指妄和錯亂。 5．二個人應(yīng)對無效相關(guān)因素：①自知力不同程度受到損害；②情緒的不穩(wěn)、易激惹；③愛管閑事，做事有頭無尾。 6．社交障礙相關(guān)因素：①極度興奮；②管閑事，易激惹；③有暴力行為的危險。 三、護理計劃與護理措施 護理計劃是根據(jù)護理診斷而擬定，通常包括護理目標(biāo)、護理措施及預(yù)期結(jié)果。為了能更有效地幫助病人，護理計劃應(yīng)有高度個體性，以下討論的僅是一般性的指引，它必須適合病人的需求方能考慮使用。 （一）護理目標(biāo) · 減少過度活動及體力消耗。 · 患者住院期間不會傷害自己和他人。 · 建立和維持營養(yǎng)、水分、排泄、休息和睡眠等方面的適當(dāng)生理功能。 · 與患者建立良好的護患關(guān)系并協(xié)助患者建立良好的人際關(guān)系。 · 幫助患者計劃其能完成的活動。 · 指導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識疾病、預(yù)防復(fù)發(fā)。 · 接受持續(xù)的藥物治療及定期血液檢查。 （二）護理措施及教育計劃 1．提供安全和安靜和環(huán)境 患者很易受到環(huán)境方面的影響，而更加躁動不安。提供一個較寬大的空間，室內(nèi)物品要求簡化以避免患者興奮毀物。同時注意室內(nèi)的物品顏色淡雅。整潔，常具有鎮(zhèn)靜作用，以保證患者安全和情緒穩(wěn)定。 2．維持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、休息和個人衛(wèi)生 患者由于過度忙碌于他認(rèn)為有意義的活動，而忽略了最基本的生理上的需求。護理人員必須主動地提供高營養(yǎng)、容易攜帶進食的食物，并以少量多餐的方式維持病人所需的營養(yǎng)與水分。同時合理地安排患者活動、休息和睡眠的時間。并督促提示患者維持適當(dāng)?shù)拇┲�及個人衛(wèi)生。 3．協(xié)助患者參與建設(shè)性活動，以發(fā)泄過剩的精力。 患者往往自覺精力旺盛，加之急躁不安、自控力差、易激惹、容易使精力發(fā)泄變成破壞性行為。因此護理人員應(yīng)正面引導(dǎo)患者做不需要專心，又無競爭性的活動，如參加工娛治療、打球、跑步、拔河比賽、擦地板等活動并加以鼓勵和肯定。如轉(zhuǎn)移患者注意力仍無法避免患者破壞性行為時，可在醫(yī)護人員取得一致并將計劃與患者說明的前題下進行保護性約束和隔離，讓患者明確是協(xié)助他增加自我控制能力，方能達(dá)到治療效果。 4．協(xié)助患者認(rèn)識自己的疾病，同時學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧。 患者常以否認(rèn)的態(tài)度，避而不談?wù)嬲�的想法，因此，如何讓患者實際去體驗和描述內(nèi)心的想法，而愿與工作人員討論，是護理人員治療性人際關(guān)系與溝通技巧應(yīng)用上的一課題。 5．協(xié)助患者維持用藥 護理人員需要了解患者無法持續(xù)用藥的困難，針對個體進行幫助分析并設(shè)法解決。其次，如何早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助患者看到病情嚴(yán)重所造成的后果：對容易忘記服藥的患者，則必須與其共同商量將吃藥與日�；顒优浜显谝黄鸬姆椒�；對擔(dān)心長青春痘的女患者，則必須教導(dǎo)飲食及清潔皮膚的方式等。護理人員必須很深入了解患者的心理需求，才能協(xié)助患者維持用藥。 四、護理評價 護理人員要從患者不適應(yīng)情緒反應(yīng)的改變及日常生活功能受影響的情況下進行評價護理措施是否有效，是否需要改變。如果效果良好，而病人的病情也有進步，治療性的關(guān)系即可告一段落。