一、脈診用于疾病的診斷脈診，在疾病的診斷中起著決定性的作用。若用數(shù)字來估量，大約可占50%～90%。

或問，自古以來，四診依其診斷價值來排列，當依次為望、聞、問、切，而筆者認為脈診起著決定性作用，豈不有違古訓?不可否認，本人確同傳統(tǒng)觀點持有異議。筆者認為，望聞問切是四診在診斷過程中運用的順序，而不是重要性的先后排列。醫(yī)者看病，總是先望病人之神色形態(tài)，聞其氣息音聲，問其所苦，再診其脈，以明確診斷。若論四診的重要性，當以切診為先。因為切診對一個完整診斷的三個要素的判斷，都起著重要作用。

中醫(yī)的一個完整診斷，要有三個要素 一是病性，二是病位，三是程度。這三個要素可概括為“三定”，即定性、定位、定量。例如患者喘，性質為熱，病位在肺，熱勢較重，診斷就是“肺熱壅盛”。熱是性質，肺是病位，熱邪壅盛是程度。具備這三個要素，才算是個完整的診斷，但還不能說是個正確診斷。因診斷正確與否，還要以臨床實踐來檢驗。主觀與客觀相符，取得了預期療效，才能說這個診斷是正確或基本正確的。若越治越壞，主客觀不符，雖然診斷是完整的，但未必是正確的。在明確診斷的這三個要素中，脈診一般都起著重要的、甚至是決定性的作用。

1.關于疾病性質的判斷，主要依據脈診來判斷，這在經典醫(yī)籍中有很多記載。如 《金匱》肺痿篇 “脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰。”《金匱》瘧篇 “瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒。”《傷寒論》27條 “太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。”《金匱》臟腑經絡篇 “病人脈浮在前，其病在表;浮者在后，其病在里。”類似的記載，在經典醫(yī)籍及歷代文獻中比比皆是，不勝枚舉。據筆者30余年臨床實踐，對此有深切的體會，而且對脈診也愈來愈倚重。

疾病的性質，無非是寒熱虛實，都可以在脈象上得到反映。反過來，就可根據脈象以推斷疾病的寒熱虛實。就一般規(guī)律而言，證實脈實，證虛脈虛，熱則脈數(shù)，寒則脈遲，這就是對疾病性質的判斷。尤其對一些危重、復雜的病人;或癥狀很少，缺少辨證的足夠依據的病人;或癥狀特多，令人無從著手的病人，這時更要依據脈診來判斷。

2.關于病位的判斷，也主要依據脈象，并結合經絡臟腑的癥狀來判斷。如寸部脈象有改變，又出現(xiàn)心經的癥狀，則可判斷病位在心;若出現(xiàn)肺經的癥狀，則可判斷病位在肺，余皆仿此類推。但有些病人，癥狀在上而病位在下，或癥狀在下而病位在上，這就更須依賴脈診進行判斷。如一人后頭痛四日，別無他癥，隨診的實習學生以為外感，欲予辛涼解表劑。余診其脈尺浮，此為相火旺，淫于膀胱經，沿經上灼而后頭痛，改用知柏地黃丸而愈。

3.關于疾病輕重程度，這是個既模糊又確切的概念。說它模糊，是因為難以量化;說它確切，是指醫(yī)者必須明確病情的輕重，以指導用藥治療。如肺熱用石膏，究竟是用50g，還是10g，不明確病情的輕重，就無法確定適當藥物及用量。病重藥輕不成，病輕藥重也不成。疾病的輕重程度，也可以從脈上來判斷。如脈數(shù)有熱，越數(shù)實有力，熱就越重，數(shù)輕則熱輕。

明確了診斷中這三個要素，一個完整的診斷也就形成了。這就是脈診在診斷中的價值。

至于以脈定癥，須加分析。有的醫(yī)生只診脈，便滔滔不絕地敘述病人的癥狀。隨著經驗的積累，診脈可以描述一部分癥狀，或多或少，隨經驗多寡而異。但以脈定癥，終究不是一個普遍規(guī)律。因為一脈可代表幾種病理變化;一種病機，又可出現(xiàn)許多不同的癥狀，只憑診脈，難以準確地描述病人癥狀。所以我們在討論脈診的意義時，只提定性、定位、定量這三定，而不提定病、定癥。有些脈書往往機械地羅列某脈主某病、某癥，教人按圖索驥、刻舟求劍，就難免墮入形而上學。正如《脈學輯要》所云 “有此證，當診其脈，以察其陰陽表里、虛實寒熱，而為之處措。安可以萬變之證，予隸于脈乎。”

二、脈診用于判斷疾病的轉歸及預后

疾病不是靜止的，有著性質、病位、程度的不斷變化。這些變化，決定著疾病的轉歸和預后。

首先，在疾病過程中，病因是不斷變化的。例如外感病中，開始因感受寒邪，寒邪蘊久化熱，熱邪又可傷陰化燥。由寒到熱、到燥的改變，是由于病因的改變，病的性質亦隨之而變，這些改變，主要依據脈象的變化來判斷。脈緊為寒;待寒邪化熱，脈轉浮洪數(shù);侍傷陰化燥，脈又轉為細數(shù)。

病性的改變 疾病可由陽證轉為陰證，由實證轉為虛證，由熱證轉為寒證等。這種改變，亦主要依據脈象來判斷。如原為實脈，逐漸出現(xiàn)按之無力的表現(xiàn)，標志著正氣已衰，病性由實轉虛。

病位的改變 根據脈象的相應變化，可以判斷病位的改變。如《傷寒論》第4條 “脈靜者為不傳，脈數(shù)急者為欲傳也。”標志病位將由淺入深，由表入里，病勢加重。又如溫病熱入營分，熱邪內陷營陰，脈沉細數(shù)急。當治療后，脈由沉位而外達于中位、浮位，脈細數(shù)逐漸變?yōu)楹閿?shù)，則標志營熱已透轉氣分，病位由深轉淺，由里透外。

疾病輕重程度的改變，亦主要據脈以判斷。如上例《傷寒論》4條太陽病脈由數(shù)急到靜，病情減輕;數(shù)急加重，則病情加劇。

對疾病預后的判斷，也倚重于脈。歷代文獻有很多關于脈的吉兇順逆、真臟脈、怪脈、有無胃氣、神、限等論述，對疾病預后有重要價值。

三、脈象變化的靈敏性

脈象作為疾病診斷、轉歸、預后判斷的主要依據，總的來說是比較靈敏的，往往先于自覺癥狀和病情改變而出現(xiàn)。如《金匱》虛勞篇 “夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”所謂平人，就是病者尚無不適之感，但脈已出現(xiàn)明顯變化，已成為較重篤的虛勞證。甚至古代有些醫(yī)案記載，當病者尚無感覺時，脈象示真氣已絕，根本已離，知其將不久于人世。筆者在教學中給學生診脈時，很多人都無自覺癥狀，但脈象正常的并不多，脈象的變化可先于癥狀而出現(xiàn)。又如，在病房會診時，病人因高熱入院，當體溫降至正常時，認為病已愈，可出院�？墒窃\其脈仍躁數(shù)，可斷定不出半日，熱將復起。而且依據脈的躁數(shù)程度，大致可估量體溫升高的幅度。也有的雖然體溫尚高，但脈已趨靜，亦可預知體溫將一日左右可正常。這說明脈象的變化是比較靈敏的，.對疾病的發(fā)生發(fā)展、預后轉歸的判斷有重要價值。當然，脈也有滯后現(xiàn)象，有的病人已出現(xiàn)明顯的病變，而脈象變化不著。如《金匱》嘔吐篇 “下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。”《金匱》痰飲篇 “支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也。”臨床也確遇到一些此類現(xiàn)象，如腎炎病人，脈已正常，尿蛋白未除。但總的來說，脈象的變化是靈敏可靠的。

名師介紹 李士懋(1936.7～)男，山東黃縣人。河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院教授、主任醫(yī)師，中基專業(yè)博士生導師，高徒導師。長期從事中醫(yī)臨床及中醫(yī)內科、溫病學、中醫(yī)基礎理論教學和科研工作。研究領域為中醫(yī)臟象學，主要研究方向為中醫(yī)心腦理論與心腦血管病的研究。臨床崇尚經方，形成以脈診為中心的辯證論治方法。擅長中醫(yī)急癥及心腦血管病。