填寫日期：受檢者婚檢日期。

身份證號：受檢者身份證號碼，如為現役軍人請?zhí)顚懯勘�證或軍官證號，并在號碼前注明證件名稱。身份證遺失的，應由當地公安部門出具證明。

職業(yè)：受檢者現從事的職業(yè)，如工人、農民、教師、會計、學生、個體等。如系無業(yè)或待業(yè)填“無”。

文化程度：受檢者受教育程度，如小學、大學、研究生等。

民族：受檢者所屬民族，如漢族、回族等。

戶口所在地屬：受檢者戶口所在地。

現住址：現住址與身份證地址不一致時，填寫現在居住地址。

郵編：現居住地的郵政編碼。

工作單位：受檢者工作的單位，如系待業(yè)或無業(yè)人員填“無”。

聯系電話：單位或家庭電話均可。

對方姓名：對方的姓名。

編號：與受檢者本人《婚前醫(yī)學檢查證明》編號一致。

對方編號：與對方的《婚前醫(yī)學檢查證明》編號一致。

檢查日期：受檢者實際檢查的日期。

病史部分：

采用選項劃圈和填寫具體情況的方法。既往病史指以往曾經患過，但現在已治愈的疾病�，F在病史指目前患的疾病，包括病程很長，仍在治療中的疾病。

1、血緣關系、既往病史和現病史：如乙肝,在肝臟病周圍劃圈后在其他欄劃線上填寫“乙肝”。如選擇先天性疾患應在劃線上填寫具體疾病名稱。表中未注明的疾病亦填寫在其他欄內。

2、月經史：如為原發(fā)性閉經在初潮年齡劃線上填寫原發(fā)閉經，如為絕經或已手術切除子宮的對象，在末次月經欄填寫絕經或手術日期并在后面注明絕經或子宮切除。

3、既往婚育史：流產次數包括自然流產、人工流產、藥物流產及引產次數。

4、與遺傳有關的家族史：有家族史的應注明患者與婚檢對象的關系。

5、病史詢問完成后，由受檢人知情簽名，若受檢人無書寫能力，由監(jiān)護人簽名。

體格檢查部分：

1、體格檢查中未發(fā)現異常，應在“無”、“正常”或相應的情況周圍劃圈；數字部分應根據檢查結果如實填寫，如血壓、心率等。

2、有身高和體重異常的請在特殊體態(tài)“有”欄內注明。

3、如有異常應在空格內詳細描述；但不能將疾病名稱作為檢查結果填寫。

4、有聽力、視力、語言障礙的在五官異常欄內注明。

5、在檢查中發(fā)現的特殊情況，若體檢表中無相應欄目，請在其他欄內描述。

第二性征、生殖器檢查：

應根據檢查結果在相應的情況周圍劃圈或在相應的劃線上填寫檢查結果，不能將疾病名稱作為檢查結果填寫。

檢查醫(yī)師簽名：綜合體檢醫(yī)師及男女婚檢醫(yī)師檢查后在各自檢查項目后的簽名欄內簽全名，不能用蓋章代替。

實驗室檢查：

1、將婚前醫(yī)學檢查綜合檢驗報告單粘貼在“檢驗報告粘貼處”，其他特殊檢查報告同綜合檢驗報告單一起貼附在“婚前醫(yī)學檢查表上”。

2、檢驗報告上的檢驗結果應使用數據及文字按正規(guī)要求填寫，不得使用“-”“+”或其他符號，可手寫“陰性”、“陽性”等字樣或蓋章。檢驗者簽全名，填寫報告日期。

檢查結果：

1、未見異常：檢查結果未見異常應在未見異常上打“√”。

2、異常情況：對醫(yī)學檢查中發(fā)現的異常體征和化驗結果，不能作為疾病診斷者，在異常情況欄內注明，如“肝腫大”。對“已確診”、“已治愈”但對婚育有影響的疾病，如因子宮肌瘤做全子宮切除術，仍應在異常情況欄內注明“全子宮切除術后”。

3、疾病診斷：對醫(yī)學檢查中檢出的疾病符合“已確診”、“未治愈”者，按規(guī)范的疾病診斷名稱，在疾病診斷欄內按疾病對婚育影響程度逐個填寫。凡屬遺傳性疾病，雖“已治愈”者，因其僅限于表型治愈，遺傳因素并未消除，雖不符合“未治愈”標準，仍應列入“疾病診斷”欄，如先天性心臟病術后。

醫(yī)學意見：

醫(yī)學意見根據檢查結果選定并在相應的結果上打“√。

1、發(fā)現雙方為直系血親或三代以內旁系血親關系以及醫(yī)學上認為不宜結婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具有婚姻意識能力的，或重型精神病、在病情發(fā)作期有攻擊危害行為的，選擇“建議不宜結婚”。并由受檢者知情簽名。

2、發(fā)現醫(yī)學上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時，選擇“建議不宜生育”。

3、發(fā)現指定傳染病在傳染期內，有關精神病在發(fā)病期內，或其他醫(yī)學上認為應暫緩結婚的重要臟器疾病時，選擇“建議暫緩結婚”。對于婚檢發(fā)現的可能會終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫(yī)學意見時，應向受檢者說明情況，提出預防、治療及采取其他醫(yī)學措施的意見。若受檢者堅持結婚，應充分尊重受檢雙方的意愿，注明“建議采取醫(yī)學措施，尊重受檢者意愿”。

4、未發(fā)現影響婚育的異常情況或疾病，選擇“未發(fā)現醫(yī)學上不宜結婚的情形”。

婚前衛(wèi)生咨詢：應簡明扼要地填寫咨詢內容；咨詢內容應為針對檢查結果所進行的預防、治療或其他醫(yī)學措施建議以及針對受檢者所提出的問題的解答。

咨詢結果：根據受檢雙方對咨詢指導意見的態(tài)度，在相應情況上打“√”，并由婚檢雙方簽名。需轉診的填寫轉診醫(yī)院及轉診日期，以及預約復診日期。主檢醫(yī)師在復核體檢結果、進行衛(wèi)生咨詢后簽發(fā)《婚前醫(yī)學檢查證明》，填寫發(fā)證日期后簽全名。

注：“婚前醫(yī)學檢查表”必須完整填寫，不能用“+”、“-”等符號代替檢查結果，不能使用杜撰字或同音字，不能用蓋章代替。