中華顯微外科雜志 1998年第4期第21卷 簡(jiǎn)報(bào) 作者：謝京誠單宏寬宋明劉彬 單位：100083北京市，北京醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)院神經(jīng)外科 自1993年1月至1997年1月間，我科行開顱顯微手術(shù)治療高血壓腦內(nèi)血腫17例，同時(shí)隨機(jī)選取同時(shí)期行開顱非顯微組17例對(duì)照，報(bào)道如下。 臨床資料 本組男9例，女8例，年齡37歲～78歲，平均55歲，高血壓史1～35年，平均14.5年，對(duì)照組44歲～67歲，平均56.5歲，高血壓史2～45年，平均15.6年。 術(shù)前意識(shí)情況按金谷春之等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1，2］（表1）。兩組病例手術(shù)前皆無明顯其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病及糖尿病。頭顱CT示顯微組非顯微組血腫情況（表2、3）。 表1術(shù)前病情分級(jí) 級(jí)別 （度） GCS （分） 顯微手術(shù)組 對(duì)照組 例數(shù) （％） 例數(shù) （％） 1 14.15 0 0 0 0 2 13 6 35.3 6 35.3 3 10～12 5 29.4 7 41.1 4a 8，9 4 23.5 3 17.7 4b 6，7 2 11.8 1 5.9 5 3～5 0 0 0 0 表2顯微組術(shù)前血腫情況 血腫部位 體積(ml) 例數(shù) 基底節(jié)區(qū) 皮層下 小腦 外側(cè)型 內(nèi)側(cè)型 混合型 1 ＜10 1 2 10-20 2 2 20-40 2 7 1 1 40-60 9 1 1 60-80 2 1 ＞80 1 表3非顯微組術(shù)前血腫情況 血腫部位 體積(ml) 例數(shù) 基底節(jié)區(qū) 皮層下 小腦 外側(cè)型 內(nèi)側(cè)型 混合型 1 ＜10 1 1 10-20 1 1 20-40 1 8 2 40-60 10 2 1 1 60-80 4 ＞80 0 注：基底節(jié)出血按Scheinker分類［3］：（1）外側(cè)型：殼核和外囊出血；（2）內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血；（3）混合型：內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫。 血腫體積：按多田氏公式［3］：選擇出血后首次 CT 掃描圖像血腫最大層面，血腫量T＝π／6×L（長軸）×S（短軸）×slice（層面數(shù)）cm3 手術(shù)時(shí)間：顯微組：超早期（發(fā)病后7小時(shí)內(nèi)）手術(shù)5例，發(fā)病后3日內(nèi)手術(shù)9例，超過3日后手術(shù)3例；對(duì)照組：超早期3例，3日內(nèi)手術(shù)10例，3日后手術(shù)4例。 手術(shù)方法：（1）經(jīng)外側(cè)裂切開島葉清除外側(cè)型基底節(jié)區(qū)出血8例，混合型基底節(jié)區(qū)血腫1例，其中1例于島葉發(fā)現(xiàn)約3cm×4cm 大小海綿狀血管瘤；另有1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血來源于大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)中大出血，行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（2）經(jīng)顳上回切開皮層入路清除基底節(jié)區(qū)外側(cè)型血腫2例，基底節(jié)區(qū)血腫混合型1例；（3）經(jīng)非功能區(qū)皮層切開清除皮層下血腫2例；（4）經(jīng)枕下旁正中入路行小腦半球血腫清除3例。 結(jié)果：17例分別于術(shù)后6小時(shí)～8天清醒，術(shù)后2天至1周復(fù)查頭顱CT，均無血腫殘余與血腫復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后第4天死于大面積心肌梗塞；另1例于術(shù)后1月死于腦干出血。余病例均存活。隨訪6個(gè)月至4年，按Kanno等［2，3］ADL（Activityofdailyliving）分級(jí)（1級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；2級(jí)：部分恢復(fù)日常生產(chǎn)或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；3級(jí)：家庭生活需他人幫助，可柱杖行走；4級(jí)：臥床不起，但保持意識(shí)；5級(jí)：植物生存或死亡）。ADL1～3級(jí)12例，ADL4～5級(jí)3例。 對(duì)照組：（1）經(jīng)顳中回清除基底節(jié)區(qū)血腫12例，經(jīng)皮層清除皮層下血腫3例，枕下旁正中入路清除小腦半球血腫2例。術(shù)后CT復(fù)查9例血腫全部清除，8例有部分血腫殘余。6例術(shù)后1月內(nèi)死亡者有3例死于再出血，3例死于長期昏迷繼發(fā)并發(fā)癥。有2例于術(shù)后1年死于再出血，9例存活者得到隨訪：ADL 1～3級(jí)5例，ADL 4～5級(jí)4例。 討論 高血壓腦出血治療分外科手術(shù)與內(nèi)科保守治療，手術(shù)與否、手術(shù)指征和手術(shù)方式一直是各國學(xué)者爭(zhēng)論的問題［3］。 高血壓腦出血的手術(shù)分兩大類：經(jīng)定向技術(shù)行血腫穿刺術(shù)及開顱直視下血腫清除術(shù)。自從顯微外科技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域以來，更突出了開顱血腫消除術(shù)的優(yōu)勢(shì)，國外有學(xué)者主張開顱手術(shù)行腦出血清除常規(guī)采用顯微外科技術(shù)。顯微手術(shù)技術(shù)的使用可使術(shù)者在良好照明及放大條件下準(zhǔn)確識(shí)別局部神經(jīng)血管解剖，精細(xì)輕柔清除腦內(nèi)血腫并保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)，從而極大改善了腦出血的手術(shù)效果。 大宗病例報(bào)道高血壓腦出血手術(shù)療效受多種因素影響，如患者年齡、術(shù)前患者意識(shí)情況、全身狀況、血腫部位與大小和手術(shù)時(shí)機(jī)等［4］。本文選取17例顯微外科手術(shù)下清除高血壓腦內(nèi)血腫，與隨機(jī)選取的17例非顯微組，在影響手術(shù)效果之諸因素相同情況下對(duì)照，顯微組的死亡數(shù)及致殘情況明顯低于對(duì)照組。這是因?yàn)轱@微手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）損傷小，無或少有醫(yī)源性損傷；（2）清除血腫徹底，術(shù)后再出血率低；（3）基底節(jié)區(qū)出血大部分源于豆紋動(dòng)脈的小終末分支，對(duì)其止血可靠又不損傷其主干，利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)；（4）可發(fā)現(xiàn)肉眼手術(shù)下難發(fā)現(xiàn)的合并疾病，如本組1例側(cè)裂區(qū)海綿狀血管瘤，和1例大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，只有于顯微鏡下才能切除或夾閉而不損傷血管主干。 對(duì)高血壓腦出血，我們體會(huì)超早期手術(shù)者與早期和延期手術(shù)者相比，血腫周圍腦水腫輕或無，術(shù)后CT復(fù)查腦水腫也局限。手術(shù)要點(diǎn)是：對(duì)大腦皮層下血腫及小腦血腫的顯微清除與在非顯微下手術(shù)方法基本相似，對(duì)基底節(jié)區(qū)出血，可采取經(jīng)側(cè)裂入路，對(duì)腦組織損傷小，距血腫近，一般切開皮層0.5～1.5cm 即可達(dá)血腫。但由于基底節(jié)區(qū)有血腫，顱內(nèi)壓高，分開側(cè)裂有時(shí)困難，故開顱前應(yīng)采取降顱壓的措施，如分開外側(cè)裂困難或血腫靠后或血腫巨大（大于60 ml），可采用經(jīng)顳葉入路，可據(jù)具體情況行側(cè)裂區(qū)探查，以除外其它血管疾病。手術(shù)時(shí)注意：清除血腫過程中，應(yīng)用低壓吸孔較大的吸引技術(shù)，應(yīng)在血腫腔內(nèi)操作，不要用雙極電凝鑷或吸引器或其它器械損傷血腫腔內(nèi)壁，因?yàn)槠鋬?nèi)壁有神經(jīng)傳導(dǎo)束（內(nèi)囊）通過�；�底節(jié)區(qū)出血大多源于豆紋動(dòng)脈的微小分枝，其直徑只有0.1～0.2mm 大小，且出血大多已停止，或被再發(fā)的血腫塊壓迫，包埋，造成術(shù)后滲血以至形成遲發(fā)血腫，故手術(shù)者應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)操作，避免遺漏小出血點(diǎn)，出血部位常位于血腫壁較難以吸除的部位，此時(shí)應(yīng)特別小心，常在清除此處血腫時(shí)見出血點(diǎn)或微小動(dòng)脈瘤甚至血管畸形。如手術(shù)中止血滿意，不主張于腔內(nèi)予雙氧水止血，也不主張血腫腔壁貼敷明膠海棉，硬腦膜應(yīng)擴(kuò)大成形縫合。 參考文獻(xiàn) 1KanayaH，YukawaH，ItohZ，et al.A neurological grading for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage and a classification for hematoma locationoncomputedtomographyin：Proceedings， seventh conferenceonsurgicaltreatmentofstroke. Tokyo Neuro， 1978， 265-270. 2MatsumotoK，HondoH. CT-guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas. JNeurosurg，1984，61：440-445. 3KannoT，SanoH， ShinomiyaY， etal. Roleofsur- geryinhypertensiveintracerebralhematoma-Acomparativestudyof305nonsurgicaland154surgicalcases.JNeurosurg，1984，61：1091-1097. 4陳錦峰，丁育基，張子平，等.高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素.中華外科雜志，1996，34：160-163. （收稿：1997-10-20，修回：1998-01-12）