中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)2000年第12卷第5期 許彥鋼楊軍秋南張偉 摘要目的：探討重癥高血壓腦出血的外科治療方法。方法：對(duì)60例重癥高血壓腦出血患者進(jìn)行超早期開顱血腫清除術(shù)，對(duì)瞳孔散大、腦疝形成患者行去骨瓣減壓術(shù)35例（58.3%），其余患者行顳肌下減壓術(shù)。結(jié)果：術(shù)后除1例出血量大，術(shù)后6小時(shí)死亡外，其余患者腦疝解除，當(dāng)日清醒18例，意識(shí)朦朧6例，淺昏迷30例，深昏迷5例。手術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)33例，Ⅴ級(jí)7例，死亡10例（16.7%）。結(jié)論：對(duì)于重癥高血壓腦出血患者行超早期手術(shù)治療能夠降低病死率，提高存活者生存質(zhì)量。 關(guān)鍵詞：腦出血，高血壓；手術(shù)治療，超早期 高血壓腦卒中是中老年常見病，病死率和致殘率較高，尤其是重癥高血壓腦出血病死率高達(dá)50%以上〔1〕。國(guó)內(nèi)外治療腦出血的方法較多，療 效不一，我院1997年10月～1998年12月對(duì)60例重癥高血壓腦出血患者進(jìn)行超早期手術(shù)治療，報(bào)告如下。 1資料與方法 1.1病例：60例患者中男41例，女19例；年齡44～76歲，平均63.5歲。顱腦CT顯示出血量50～140 ml，平均79.85 ml，其中＞100 ml 18例,1例小腦半球腦出血20 ml。出血部位：右側(cè)基底節(jié)區(qū)25例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)31例，小腦半球1例，左頂枕3例。血腫破入一側(cè)腦室8例，破入雙側(cè)腦室20例。臨床表現(xiàn)：60例中伴意識(shí)障 礙50例（83.3%），其中淺昏迷20例，中、深度昏迷23例；一側(cè)瞳孔散大32例，雙側(cè)瞳孔散大3例；偏癱56例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：＞12分11例，8～11分12例，＜8分37例。有明顯高血壓病史45例。 1.2治療方法：60例患者均在發(fā)病7小時(shí)內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)，最早發(fā)病后2小時(shí)手術(shù)治療。對(duì)瞳孔散大、腦疝形成患者行去骨瓣減壓術(shù)35例，其余患者行顳肌下減壓術(shù)。 2結(jié)果 60例患者經(jīng)超早期開顱血腫清除術(shù)，除1例出血量大、術(shù)后6小時(shí)死亡外，其余患者手術(shù)后瞳孔恢復(fù)，腦疝解除，當(dāng)日清醒18例，意識(shí)朦朧6例，淺昏迷30例，深昏迷5例。60例患者手術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù)〔采用日常生活能力(ALD〔1〕）分級(jí)：Ⅰ級(jí)為恢復(fù)日常生活自理；Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)生活自理；Ⅲ級(jí)為需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)為臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)〕至Ⅰ～Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)33例，Ⅴ級(jí)7例。死亡10例（16.7%），其中術(shù)后6小時(shí)腦疝死亡1例，二次腦出血和腦水腫死亡3例，并發(fā)癥死亡6例。 3討論 高血壓腦卒中是一類嚴(yán)重危害人類健康的常見病，病死率高，預(yù)后差，治療效果不良。高血壓腦出血治療的目的是挽救患者生命，減少殘疾，提高生存質(zhì)量。輕型腦出血經(jīng)內(nèi)科保守治療可取得較好的療效，重型腦出血患者出血量大，來(lái)勢(shì)兇猛，顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，短期內(nèi)腦疝形成，外科手術(shù)清除血腫是挽救患者的唯一方法。外科手術(shù)治療的關(guān)鍵是：適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，合適的手術(shù)方法及手術(shù)后并發(fā)癥的防治。 3.1手術(shù)時(shí)機(jī)：以往人們認(rèn)為腦出血患者早期病情危重，手術(shù)危險(xiǎn)性大，有再出血的危險(xiǎn)，手術(shù)應(yīng)在24小時(shí)后進(jìn)行。近年來(lái)研究表明，腦出血發(fā)病20～30分鐘顱內(nèi)血腫形成，一般3小時(shí)內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7小時(shí)后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12小時(shí)達(dá)到中度水腫（水腫/血腫=212.2%），24小時(shí)達(dá)重度水腫（水腫/血腫=305.0%）〔1，2〕，隨著研究的深入，大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺�早期手術(shù)，清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，打破出血后血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。本組60例重型高血壓腦出血患者超早期手術(shù) 病死率為16.7%，與延期手術(shù)治療重型高血壓腦出血患者相比，術(shù)后昏迷時(shí)間縮短，并發(fā)癥減少，病死率下降，預(yù)后恢復(fù)良好。本組7例腦出血3小時(shí)內(nèi)手術(shù)者均存活，其中1例術(shù)后功能恢復(fù)達(dá)Ⅰ級(jí)。 3.2手術(shù)方式：外科手術(shù)治療方式分開顱血腫清除術(shù)和穿刺吸除血腫兩種。隨著CT、立體定向技術(shù)的發(fā)展，穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，日益受到人們的關(guān) 注〔3〕，但穿刺吸除血腫不能有效止血，只有確定無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)方可進(jìn)行，早期數(shù)小時(shí)液態(tài)出血只占出血量的1/5，其余均形成血凝塊，單純穿刺吸除術(shù)不能有效清除血腫，利用超聲外科吸引器(CUSA)、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后吸除，同時(shí)增加了再出血的機(jī)會(huì)。王忠誠(chéng)建議對(duì)大量出血，不能一次抽凈血腫，尤其是小腦出血者應(yīng)慎用〔1,4〕。本組有2例行穿刺 吸除血腫術(shù)后血腫量擴(kuò)大，急行開顱血腫清除術(shù)。30例手術(shù)時(shí)清除血腫量較CT報(bào)告量增加，提示早期有活動(dòng)性出血，穿刺吸除血腫應(yīng)慎用。開顱血腫清除術(shù)手術(shù)方法較成熟，盡管需要全麻、創(chuàng)傷大，但可以在直視下清除血腫，嚴(yán)密止血，止血效果滿意，早期徹底清除血腫，解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，有利于腦組織功能的恢復(fù)，尤其是出血量大、中線移位明顯、腦疝形成患者及小腦出血患者，能夠迅速減壓，挽救患者的生命。出血量是決定手術(shù)治療方法的因素之一，日本研究報(bào)道血腫量在30～80 ml手術(shù)病死率為17%～27%，超過80 ml手 術(shù)病死率為44%〔5〕。陳錦峰等認(rèn)為重型腦出血手術(shù)治療優(yōu)于穿刺碎吸術(shù)〔6〕。另?yè)?jù)報(bào)道重型腦出血病死率高達(dá)50%以上，超早期手術(shù)病死率下降15%左右〔1〕。本組腦出血100 ml以上18例，腦疝形成35例，腦疝患者術(shù)中去骨瓣減壓，除1例瞳孔未恢復(fù)，其余腦疝解除，病死率為16.7%。故對(duì)于重型腦出血，尤其是腦疝形成或有血腫量擴(kuò)大趨勢(shì)者，宜早期行開顱血腫清除術(shù)。 開顱血腫清除術(shù)應(yīng)注意：術(shù)中減少對(duì)腦組織的損傷，嚴(yán)密止血預(yù)防術(shù)后再出血；腦疝形成患者術(shù)中去骨瓣減壓；手術(shù)中及手術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，保持血壓平穩(wěn)；手術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)護(hù)理，降低顱內(nèi)壓，減少繼發(fā)性損傷，防治并發(fā)癥。 3.3術(shù)后并發(fā)癥：高血壓腦出血患者年齡大，并發(fā)癥多，并發(fā)癥的有效治療是降低術(shù)后病死率的關(guān)鍵因素之一，本組6例死于并發(fā)癥。高血壓腦出血手術(shù)后常見的并發(fā)癥有：肺部感染，再出血，消化道應(yīng)激性潰瘍，腎功能衰竭和多臟器功能衰竭（MOF）等。對(duì)于高血壓腦出血手術(shù)后昏迷，短期內(nèi)難以清醒及血氧飽和度低，咳嗽無(wú)力排痰困難，舌后墜等通氣障礙患者術(shù)后早期行氣管切開術(shù)，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，防止腦缺氧，以免加重腦水腫，引起腦組織的進(jìn)一步損害。本組氣管切開41例，肺部感染38例。發(fā)生肺部感染者，要及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，給予有效抗生素抗炎治療，同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背，霧化吸入等護(hù)理措施，避免肺部感染引起MOF。消化道出血是另一常見的并發(fā)癥，王誠(chéng)等〔7〕報(bào)道發(fā)生率達(dá)40.3%，本組并發(fā)消化道出血17例（28.3%），消化道出血一般發(fā)生在腦出血后數(shù)小時(shí)至1周前后，術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用H2受體阻斷劑，及時(shí)調(diào)整糖皮質(zhì)激素的用量，能夠顯著降低消化道出血的發(fā)生率。高血壓患者常常合并肝腎功能的損害，術(shù)后早期應(yīng)限制輸液量，用藥種類多可加重肝腎功能的損害，特別是大量應(yīng)用甘露醇對(duì)腎功能的損害。術(shù)后應(yīng)注意腎功能的監(jiān)測(cè)和尿量的觀察， 預(yù)防腎功能衰竭的發(fā)生，本組尿素氮(BUN)升高42例，腎功能衰竭3例，死亡2例。腎功能衰竭的病死率極高，應(yīng)早期診斷治療，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)，停用甘露醇等對(duì)腎功能有損害的藥物，對(duì)腦水腫高顱壓患者，改用呋塞米(速尿)等，必要時(shí)行人工透析治療。 基金項(xiàng)目：陜西省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(97001) 作者簡(jiǎn)介：許彥鋼(1966)，男(漢族)，陜西富平人，碩士，主治醫(yī)師。主要從事腦血管病的基礎(chǔ)和臨床研究，參加完成國(guó)家和省自然科學(xué)基金項(xiàng)目各1項(xiàng)，目前承擔(dān)省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目2項(xiàng)，發(fā)表論文10余篇。 作者單位：許彥鋼(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710068) 楊軍(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710068) 秋南(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710068) 張偉(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安710068) 參考文獻(xiàn) 〔1〕王忠誠(chéng).腦血管病及其外科治療.第1版.北京：北京出版社，1994．5170. 〔2〕隋邦森.腦血管疾病MR、CT、DSA與臨床.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994．196-225. 〔3〕郭申林，周解圍，白凱，等.高血壓腦出血CT立體定向手術(shù)30例臨床分析.中華神經(jīng)外科雜志，1997，13（6）：360-361. 〔4〕王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998．686-689. 〔5〕Kanaya H,Kuroda K.Development in neurosurgical approach to hypertensive in tracerebral hemorrhage in Japan.In:Kaufman H H ed.Intracerebral Hematoma.New yo rk:Raven Press,1992．97. 〔6〕陳錦峰，丁育基，張子平，等.高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素.中華外科雜志，1996，34（3）：160-163. 〔7〕王誠(chéng)，袁波，劉勝，等.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)消化道出血.腦與神經(jīng)疾病雜志，1999，7（1）：1617.