據(jù)報(bào)道，終末期腎病(ESRD)發(fā)病率高達(dá)十萬(wàn)分之一，以此估計(jì)，我國(guó)ERSD病人總數(shù)約為22萬(wàn)(按1990年我國(guó)的人口統(tǒng)計(jì)數(shù))，數(shù)量較大。目前的主要治療方法是血液凈化(血液透析、腹膜透析)和腎移植，可延長(zhǎng)病人的生存期，提高病人的生活質(zhì)量。

眾所周知，透析是以糾正病人的一些生理指標(biāo)為目的，是一種帶有創(chuàng)傷性的終身治療。國(guó)內(nèi)外研究表明，進(jìn)行透析的ESRD病人的心理狀況對(duì)病人預(yù)后有重大的影響。本文總結(jié)了與終末期腎病透析人有關(guān)的心理問(wèn)題及相關(guān)因素，介紹了其診斷與治療研究的進(jìn)展。

一、與透析有關(guān)的心理問(wèn)題

Kaplan等人曾報(bào)道53%透析病人有抑郁、焦慮反應(yīng)。Kimmel等人認(rèn)為抑郁是ESRD病人血透時(shí)最多見(jiàn)的心理問(wèn)題。同血透病人的死亡率有關(guān)。Farmer等稱27%的血透病人有自殺念頭。

抑郁的臨床表現(xiàn)主要有四組特征：

(1)、社交退縮，活動(dòng)減少;

(2)、抑郁心境、悲觀、失愉快感;

(3)、睡眠障礙、食欲下降、性欲下降;

(4)、自我評(píng)價(jià)下降、自責(zé)、無(wú)用感。嚴(yán)重者自罪，萌生自殺之念;

由于抑郁影響ESRD病人血透的結(jié)果，Kimmel推斷治療血透病人的抑郁可能改善結(jié)果。焦慮也是較常見(jiàn)的心理反應(yīng)，尤其是首次透析的病人，他們往往表現(xiàn)對(duì)透析成敗的擔(dān)憂，以及透析對(duì)身體副作用的恐懼，在23例臥床持續(xù)性腹透兒童患者分離性焦慮障礙發(fā)生率比健康兒童對(duì)照明顯升高。周安琪于1993年報(bào)道較大系列ESRD透析病人抑郁焦慮的總罹患率為85.11%，顯著高于同期住院的外科病人，其中抑郁率為74.47%，焦慮為65.96%，經(jīng)透析后下降至57.45%，其中抑郁達(dá)53.1%，焦慮則降為12.77%，變化比較明顯，說(shuō)明透析不僅使生理指標(biāo)改善，也能導(dǎo)致心理狀況好轉(zhuǎn)。

透析病人中性心理障礙相當(dāng)常見(jiàn)，Levy曾報(bào)道有70%的中年男性發(fā)生陽(yáng)痿。情緒反應(yīng)、認(rèn)知曲解及患病后家庭角色的改變?yōu)橹饕�的心理影響因素，藥物和激素分泌紊亂也是可能的原因。0.2%的病人發(fā)生透析性腦病，大多見(jiàn)于透析2年以上的病人，表現(xiàn)為言語(yǔ)障礙、口吃、記憶力減退、撲翼樣震顫及全身震顫，以及腦電圖的特征性改變，病程進(jìn)展快，死亡率高達(dá)29%。

二、與ESRD透析病人焦慮抑郁反應(yīng)有關(guān)因素的心理生物學(xué)研究

Rodin認(rèn)為抑郁癥狀是ESRD的一種通常反應(yīng)，但嚴(yán)重、持久的抑郁癥狀并不常見(jiàn)。如有，則提示有進(jìn)行臨床干預(yù)的必要。比較嚴(yán)重的疾病，過(guò)去有抑郁癥病史和社會(huì)支持缺乏是發(fā)生嚴(yán)重抑郁癥的危險(xiǎn)因素。1992年Alarcom等研究發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭病人少見(jiàn)的并發(fā)癥之一為繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(SHPT)，可致器官質(zhì)焦慮反應(yīng)。

而Driessen在1995年研究了慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和抑郁癥狀群的關(guān)系。59例慢性腎衰竭和16例無(wú)腎衰的抑郁病人對(duì)照檢查了甲狀旁腺素(PTH)、鈣、磷和精神癥狀，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰伴認(rèn)知障礙的病人PTH的水平高于抑郁的病人，提示SHPT在認(rèn)知障礙為附加特征的抑郁癥狀群發(fā)生中可能起重要作用。Everett-KD報(bào)道抑郁病人與透析間期體重增加過(guò)多直接相關(guān)。

周安琪則報(bào)道抑郁病與IgM有一定的相關(guān)性，提示情緒活動(dòng)與免疫功能有一定聯(lián)系，這些方面的研究對(duì)腎衰病人的治療極其重要，而且心理問(wèn)題的解決對(duì)減少透析并發(fā)癥(如超量透析間期體增長(zhǎng)為重要原因的血透中的癥狀性低血壓等)相當(dāng)重要。

三、醫(yī)患關(guān)系在ESRD透析病人治療中的意義

據(jù)N.Clols八年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)系統(tǒng)是腎功能衰竭病人心理障礙產(chǎn)生的重要應(yīng)激來(lái)源，這些問(wèn)題若能夠引起足夠重視，則情況將大不一樣。

醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助對(duì)腎功能衰竭病人的合理安排飲食起居，以及自我照顧相當(dāng)重要。透析病人在治療過(guò)程中經(jīng)濟(jì)可能出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員若事先以適當(dāng)?shù)姆绞酵ㄖ�病人，并與病人共同商討在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)如何積極有效地對(duì)待，使之早做心理準(zhǔn)備。那將對(duì)病人治療和康復(fù)產(chǎn)生積極影響。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)是極富同情責(zé)任心、高度職業(yè)敏感性和道德性的，然而在我們的醫(yī)護(hù)系統(tǒng)中，常見(jiàn)的問(wèn)題是不能很好的理解病人，缺乏深入的接觸和敏銳的洞察力去發(fā)現(xiàn)病人的實(shí)際困難和心理反應(yīng)，而且醫(yī)護(hù)人員往往缺乏解決心理問(wèn)題的手段、心理治療的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果病人的精神壓力巨大，心理障礙不能及時(shí)識(shí)別和處理，增加了治療困難。

解決這種問(wèn)題應(yīng)先提高醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素質(zhì)，另外醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)鼓勵(lì)病人發(fā)揮主動(dòng)性、積極性，開(kāi)發(fā)病人的內(nèi)在潛能以對(duì)付疾病及不良情緒，醫(yī)護(hù)人員要和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，互相幫助，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。

四、治療進(jìn)展

除良好的醫(yī)患關(guān)系外，支持性心理治療、藥物治療也是必要的，對(duì)ESRD透析病人應(yīng)用支持性心理治療包括傾聽(tīng)、疏泄病人不良情緒，鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，適當(dāng)解釋以消除疑慮，根據(jù)自身狀況，選擇適宜的活動(dòng)，樹(shù)立積極的人生態(tài)度。近十年來(lái)抗抑郁藥有了新的進(jìn)展，自1988年氟西汀(Fluoxetin)，商品名：百憂解(Prozac)應(yīng)用于臨床后不久，一組新型的抗憂郁藥被稱為“選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)”陸續(xù)問(wèn)世，除氟西汀外還有帕羅西汀(Paroxetine)，商品名：賽樂(lè)特(Seroxat)、舍曲林(Sertraline)，商品名：郁樂(lè)復(fù)(Zoloft)，以上三種藥物已在國(guó)內(nèi)應(yīng)用，療效與三環(huán)類相等，而安全性高，不良反應(yīng)少，病人更樂(lè)于接受。1996年Levy對(duì)伴發(fā)抑郁癥的腎功能衰竭病人服用氟西汀的藥物動(dòng)力學(xué)和效果進(jìn)行了研究，以腎功能正常的抑郁病人為對(duì)照組，20mg/d、療程8周，研究證實(shí)氟西汀在兩者中的藥物動(dòng)力學(xué)及主要代謝產(chǎn)物基本一致，同樣有效果。

國(guó)內(nèi)外的研究表明，ESRD透析病人的心理問(wèn)題發(fā)生率顯著高于一般病人，以抑郁和焦慮最為多見(jiàn)，抑郁被認(rèn)為是ESRD病人的一項(xiàng)獨(dú)立的致死因素，影響透析病人的免疫、營(yíng)養(yǎng)和遵醫(yī)行為，尤需引起臨床重視。疾病嚴(yán)重程度、以往抑郁史、社會(huì)支持缺乏、SHPT等是導(dǎo)致抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在ESRD透析病人的治療中醫(yī)患關(guān)系有重要的意義。支持性心理治療和SSRIs在解決ESRD病人的抑郁焦慮等心理問(wèn)題方面的價(jià)值已引起了臨床注意，并開(kāi)始了初步的研究。