慢性乙肝的治療是比較困難的，但自抗病毒藥應(yīng)用于臨床以來(lái)，這種困難局面大有改善，病人體內(nèi)的乙肝病毒（HBV）被抑制了，癥狀減輕或消失了，生活質(zhì)量提高了，肝硬化進(jìn)程減緩了，肝癌發(fā)生率也下降了�？梢哉J(rèn)為，人類(lèi)在征戰(zhàn)乙肝病魔斗爭(zhēng)中取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。
 
 

　　但是，目前抗HBV藥物的應(yīng)用仍然存在一些問(wèn)題，其中最重要的一條是不能正確掌握用藥時(shí)機(jī)。

　　“用藥過(guò)早，效果并不好”這是近年國(guó)外學(xué)者發(fā)表的一個(gè)很值得注意的觀點(diǎn)�，F(xiàn)在很多人經(jīng)認(rèn)識(shí)到抗HBV的重要性，所以，一旦被檢查出了HBV陽(yáng)性，不問(wèn)青紅皂白，不問(wèn)是否需要，立即給予抗病毒藥，不是注射α干擾素，就是口服拉米夫定，甚或二者聯(lián)合應(yīng)用。這些人的理論是“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早受益”，但究竟能否“早受益”，還要?jiǎng)潌?wèn)號(hào)。原因如下：（1）“乙肝病毒陽(yáng)性”，并不一定有病毒復(fù)制，例如HBsAg、抗－HBe、抗－HBc3項(xiàng)陽(yáng)性（“小三陽(yáng)”），或者HBsAg、抗－HBc二項(xiàng)陽(yáng)性（“小二陽(yáng)”），或者單項(xiàng)抗－HBc陽(yáng)性，均無(wú)病毒復(fù)制，這時(shí)應(yīng)用抗HBV藥是徒勞的，因?yàn)榭笻BV藥是抑制病毒復(fù)制的，別無(wú)它用，沒(méi)有病毒復(fù)制，那么抗HBV藥也就沒(méi)有用武之地了。（2）即使有HBV的復(fù)制，但體內(nèi)的免疫功能處于“麻痹”狀態(tài)（免疫耐受），抗HBV藥仍然不能施展才干。這與乙肝發(fā)病機(jī)理有關(guān)。慢性乙肝時(shí)，免疫效應(yīng)細(xì)胞，如細(xì)胞毒性T細(xì)胞、NK細(xì)胞、NKT細(xì)胞等，去攻擊肝細(xì)胞內(nèi)的HBV時(shí)，不分?jǐn)澄业匾矊⒏渭?xì)胞破壞、溶解，才發(fā)生肝炎，但當(dāng)免疫效應(yīng)細(xì)胞“麻痹”時(shí)，盡管有大量的HBV在復(fù)制，它們卻無(wú)動(dòng)于衷，麻木不仁，不識(shí)別、不攻擊乙肝病毒，也就不會(huì)使肝細(xì)胞破壞、溶解，不導(dǎo)致肝炎，形成HBV和免疫細(xì)胞“和平共處”局面，這就是無(wú)癥狀HBV攜帶者的發(fā)生機(jī)理。這時(shí)應(yīng)用抗HBV藥，猶如隔靴撓癢，無(wú)濟(jì)于事，因?yàn)閼?zhàn)勝病毒最終還要依賴(lài)免疫功能的參與，沒(méi)有免疫大軍助戰(zhàn)，抗病毒藥單槍匹馬，也只有“望毒興嘆”。（3）不考慮時(shí)機(jī)，過(guò)早應(yīng)用抗病毒藥，可誘導(dǎo)病毒對(duì)藥物的抵抗，發(fā)生耐藥或病毒變異。例如拉米夫定應(yīng)用過(guò)早，可導(dǎo)致HBV發(fā)生YMDD變異，藥物尚未能發(fā)揮效用，病毒卻變異了，給下一步治療帶來(lái)麻煩。（4）過(guò)早應(yīng)用抗HBV藥，沒(méi)有證據(jù)可以預(yù)防肝纖維化的發(fā)生。抗病毒藥（干擾素和拉米夫定）具有抗纖維化作用，其實(shí)主要是通過(guò)抑制病毒復(fù)制而體現(xiàn)的，去除病毒的作用，導(dǎo)致肝纖維化的原發(fā)病因得到遏止，才能阻斷纖維化進(jìn)程。

　　正確掌握用藥時(shí)機(jī)

　　轉(zhuǎn)氨酶（ALT）活性高低是關(guān)鍵，ALT活性可反應(yīng)病人體內(nèi)的免疫功能現(xiàn)狀，ALT值明顯升高，提示病人體內(nèi)的免疫耐受狀態(tài)開(kāi)始改變，向“免疫清除”狀態(tài)邁進(jìn)，或者說(shuō)細(xì)胞毒性T細(xì)胞、NK細(xì)胞等開(kāi)始攻擊病毒，同時(shí)破壞、溶解了肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞內(nèi)的ALT逸入血中。反過(guò)來(lái)認(rèn)識(shí)，ALT升高，說(shuō)明肝細(xì)胞損傷，ALT愈高，肝細(xì)胞損傷愈多，損傷面積也愈大，側(cè)面反映免疫功能正在發(fā)揮其正常效能。無(wú)疑，此時(shí)大量的乙肝病毒被清除了，如果能抓住這個(gè)時(shí)機(jī)，適時(shí)給病人應(yīng)用抗HBV藥物，免疫功能如虎添翼，雙管齊下，必將使清除HBV的戰(zhàn)斗打得更漂亮。抓住用藥時(shí)機(jī)，這里主要強(qiáng)調(diào)病人的ALT值升高要達(dá)到正常上限的2.5倍以上，此時(shí)用抗病毒藥最好，ALT超過(guò)正常上限2倍時(shí)也可考慮。但如僅超過(guò)正常上限20～30單位，還是暫不用為好，因?yàn)榇藭r(shí)體內(nèi)的免疫功能仍以免疫耐受為主，抗病毒藥難以奏效，可以“等一等”，密切觀察，不急于抗病毒。應(yīng)用抗HBV藥要記住：“不見(jiàn)鬼子不掛弦”、“不見(jiàn)兔子不撒鷹”，掌握好火候，穩(wěn)扎穩(wěn)打。

　　幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

　�。�1）無(wú)癥狀HBV攜帶者，不管是“大三陽(yáng)”、“小三陽(yáng)”，或一個(gè)“陽(yáng)”、兩個(gè)“陽(yáng)”，也不管HBVDNA陰性、陽(yáng)性或定量多么高，肝功正常，均不宜給予抗HBV藥。無(wú)癥狀HBV攜帶者即使有了癥狀（如肝區(qū)隱痛、食欲下降、乏力等），只要轉(zhuǎn)氨酶不高，就不急于給抗病毒藥，而應(yīng)尋找原因，必要時(shí)進(jìn)行肝穿刺作肝活檢。

　�。�2）沒(méi)有HBV復(fù)制指標(biāo)，ALT值再高也不可貿(mào)然應(yīng)用抗病毒藥，應(yīng)當(dāng)細(xì)致檢查ALT升高的原因。

　�。�3）急性乙肝時(shí)，雖然HBV復(fù)制指標(biāo)存在（如HBeAg、HBVDNA陽(yáng)性），ALT升高幅度又很大，但亦無(wú)需用抗病毒藥。因?yàn)榧毙砸腋尾∪说拿庖吖δ苷�常，免疫�?xì)胞能夠勇敢上陣殺敵，猛烈地攻擊HBV，很快使HBV土崩瓦解，雖然肝細(xì)胞也因此發(fā)生大面積損傷，但因HBV徹底被清除了，肝臟再生能力特強(qiáng)，損傷的肝細(xì)胞很快得到修復(fù)，ALT升高幅度雖很大，但為暫時(shí)性的，不久就會(huì)恢復(fù)正常了。急性乙肝不用抗病毒藥，免疫功能足以完成清除HBV的任務(wù)。急性乙肝預(yù)后良好。

　�。�4）輕度慢性乙肝病人，可能是“大三陽(yáng)”也可能是“小三陽(yáng)”，但ALT活性一直不是很高，不超過(guò)正常上限2.5倍；或者肝活檢有輕微炎癥，炎癥活動(dòng)度1級(jí)以下，纖維化程度0～1期，此時(shí)即使應(yīng)用抗病毒藥，其應(yīng)答率也很低，因這些病人體內(nèi)仍存在“免疫耐受”問(wèn)題。“好鋼用在刀刃上”。抓住有利時(shí)機(jī)應(yīng)用抗病毒藥，療效就會(huì)提高，也會(huì)使病人真正嘗到抗病毒治療的甜頭。