今年，國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布了一則立場聲明，支持將減肥手術作為采用藥物治療未能達到推薦治療目標的2型糖尿病患者的合理治療，尤其是同時還有肥胖相關的合并癥者。該聲明稱，減肥手術應該成為體重指數(shù)(BMI)≥35 kg/m2的2型糖尿病患者的可行選擇，并且當采用最佳藥物治療方案未能充分控制糖尿病時，而對于BMI介于30~35 kg/m2的患者，也應考慮將該療法作為一項備選方案。

為了將這種方法付諸實踐，初級保健醫(yī)和內分泌科醫(yī)生應該告知適當?shù)幕颊�，減肥手術是一種可用于治療糖尿病的代謝手術。減肥外科醫(yī)生應該根據(jù)每位患者的具體情況，提供最適合患者本人的減肥手術類型。在許多情況下，這些外科醫(yī)生會讓患者選擇其認為最合理的減肥手術方法;而在大多數(shù)外科會診中，醫(yī)生不會讓患者選擇手術方法�；颊哌x擇手術方法會提高治療的成功率嗎?

迄今，能夠實現(xiàn)糖尿病緩解的最佳減肥手術方法就是十二指腸轉位術(或膽胰分流術)，這種手術在美國未得到廣泛應用，在各種減肥手術中，其技術難度最大，尤其是在腹腔鏡下進行操作時，并且其發(fā)病率和死亡率均高于較常用的減肥手術。

胃束帶術由于得到大規(guī)模的推廣，并且在很大程度上可逆，加之安全性極佳，故常常成為患者的選擇。然而，盡管胃束帶術減肥效果可觀，但它所獲得的2型糖尿病緩解率低于胃旁路手術。部分患者認為胃束帶術的可逆性是一個優(yōu)勢，但無論患者進行任何減肥手術，都務必要長期遵從術后指導。

權衡外科手術并發(fā)癥的風險與糖尿病緩解(及其他肥胖相關的合并癥)的收益，我認為腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術是最佳選擇。對于緩解糖尿病而言，這種手術的有效性與十二指腸轉位術相當，但在安全性方面又更勝一籌，目前在美國廣為應用。

據(jù)觀察，對于已進行腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術的患者，糖尿病緩解在發(fā)生時間上往往早于體重明顯減輕，發(fā)生這種情況的原因尚未完全明了，可能與多因性的胃腸激素反應有關，但該理論尚處于深入研究階段。

胃旁路術緩解糖尿病的療效

我們在2年前發(fā)表的一項研究證明胃旁路術可有效緩解糖尿病。在這項研究中，我們在行腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術的患者與接受常規(guī)藥物治療的肥胖患者中比較了血紅蛋白A1c水平。術后1年，在我們收集到隨訪數(shù)據(jù)的46例患者中有59%實現(xiàn)了完全緩解(Surg. Obes. Relat. Dis. 2009;5：4-10)，他們不再需要服用任何糖尿病治療藥物，血紅蛋白A1c≤6%;相比之下，在41例常規(guī)藥物治療組患者中僅2例獲得緩解。

通過藥物治療和改進生活方式很難實現(xiàn)糖尿病的完全緩解。減肥手術(稱為“代謝手術”更恰當)是2型糖尿病患者獲得完全緩解的絕佳機會，而且往往還能緩解高血壓、降低高膽固醇血癥、大幅改善其他肥胖相關的合并癥，其中包括阻塞性睡眠呼吸暫停、胃食管反流病以及骨關節(jié)炎。

目前應該扭轉根據(jù)暫定的BMI切點和保險強制性標準確定糖尿病患者是否適宜接受減肥手術的觀念，主要決定因素應該是患者糖尿病和肥胖相關性合并癥的嚴重程度和病程，以及藥物和生活方式管理的合理試驗是否失敗。

多項研究的結果證實，對于通過藥物治療未能充分控制病情的患者而言，其減肥手術的費用在2~4年內與藥物費用和處理糖尿病并發(fā)癥所需費用的減少相抵 (Am. J. Manag. Care 2008;14：589-96; Surg. Obes. Relat. Dis. 2011 Ma 27 [doi：10.1016/j.soard.2011.05.009]。

許多醫(yī)生認為減肥手術很危險，并且會等到成功率很高時再進行。胃旁路術即便能使60%的糖尿病患者獲得緩解，使另外20%~30%的患者獲得明顯收益，但仍因10%的失敗率而備受指責。實際上，其他許多常規(guī)用于適當患者群的手術也不是100%有效。Nissen胃底折疊術治療食管胃反流病的成功率最高，達85%~90%，這是一個經充分證實的基準值。為什么對減肥手術設定的可接受標準閾值應高于其他手術干預措施呢?

微創(chuàng)減肥手術的死亡率優(yōu)于膽囊切除術和髖關節(jié)置換術。腹腔鏡時代的到來使死亡率降低，手術部位感染減少，住院時間縮短，康復進程加快。但是，因為減肥手術是通過手術刀而不是藥物完成的，所以在醫(yī)學界備受爭議和抵制。

Kothari博士是威斯康辛州拉克羅斯甘德森路德醫(yī)療系統(tǒng)胃腸減肥手術中心的主任，他本人一直擔任Covidien、Valley Lab和Life Cell公司的顧問，并收到由Covidien提供的研究基金。本欄目是愛思唯爾旗下的期刊《內科學新聞》中的欄目。