患者男，36歲，己婚。于2009年3月無誘因突然出現(xiàn)左領(lǐng)關(guān)節(jié)脫位，在治療期間出現(xiàn)膝、肩關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，后頭皮及上肢起紅斑，可見蜘殼狀皮疹。在當(dāng)?shù)刂委煙o效。于2009年6月在外院診斷為關(guān)節(jié)型銀屑病，給予激素(氫化可的松200mg/d，靜滴)、甲氨喋吟、火把花根等治療40 d后，病情好轉(zhuǎn)出院并自行減少激素用量，出院后第3天即出現(xiàn)發(fā)熱(體溫37.7一39℃左右)，全身皮疹復(fù)發(fā)，膝躁關(guān)節(jié)腫脹疼痛，于2009年8月2日人住我科治療。

發(fā)病前1個月有冶游史。體格查體:軀干及四肢對稱性分布棗樣至手掌大小的紅色斑塊，上覆白色鱗屑，奧氏證陽性，皮損以下肢為重，部分表面見肥厚的褐色結(jié)癡;膝、躁關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，呈屈曲狀，壓痛明顯;下肢肌肉明顯萎縮。陰莖冠狀溝處可見綠豆大小灰白色贅生物，表面粗糙。實驗室及輔助檢查，胸片:雙上肺感染;雙膝X線照片示雙膝關(guān)節(jié)強直改變，雙側(cè)骸骨前緣密度增高;肌電圖正常。診斷:(1)關(guān)節(jié)型銀屑病;(2)梅毒;(3)尖銳濕疣。

治療經(jīng)過:入院后給予大靜封、復(fù)方丹參、甘利欣、青霉素等靜滴，長效青霉素肌注(240萬U,1/周x2次)，口服雷公藤多試、火把花根、硫酸經(jīng)氯哇、芬必得等，外用激素軟膏。體溫降至正常，復(fù)查胸片正常，但全身皮損無明顯好轉(zhuǎn)。

陰莖處外用脫慶凈后慶體脫落。后給予甲氨喋吟(20 mg/周)肌注，口服氟米特、乙醋芳香維甲酸等治療后皮疹逐漸消退。同時給予以理療及針灸治療關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮，效果欠佳。出院后繼續(xù)給予甲氨喋吟、雷公藤多貳等藥物使用及康復(fù)理療。

隨訪2個月，癥狀緩解，皮疹未復(fù)發(fā)，現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)已能正常伸展，左膝關(guān)節(jié)屈曲癥狀較前有所減輕，仍訴疼痛，活動受限。

討論:關(guān)節(jié)型銀屑病屬于銀屑病嚴(yán)重型，關(guān)節(jié)損害多累及小關(guān)節(jié)，此例患者除有銀屑病較為典型的皮疹表現(xiàn)外，其關(guān)節(jié)侵害為膝、肩等大關(guān)節(jié)。

該患者皮疹主要表現(xiàn)為銀屑病的損害，部分皮疹見可見礪殼狀皮疹，并有關(guān)節(jié)癥狀。關(guān)節(jié)型銀屑病主要累及小關(guān)節(jié)，該患者以膝、肩等大關(guān)節(jié)損害為主，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直，活動受限，而致下肢廢用性肌萎縮。

患者發(fā)病前有冶游史，經(jīng)相關(guān)檢查已確診患有梅毒、尖銳濕疣。銀屑病皮疹不典型，是否為梅毒抑制了銀屑病的發(fā)展，而使臨床癥狀表現(xiàn)特殊。

三病合并巧合，還是梅毒及尖銳濕疵是銀屑病發(fā)病的誘因，關(guān)節(jié)損害的特殊性是否與梅毒有關(guān)，其治療的難度在于可否行關(guān)節(jié)腔藥物注射減輕關(guān)節(jié)癥狀(在利大于弊的情況下)。