腎移植后早期出現(xiàn)頑固性高血壓，不僅危及腎移植受者的生命，而且嚴(yán)重影響移植腎的長期存活和生存質(zhì)量。近3 年來我院15 例腎移植后早期頑固性高血壓患者接受了降壓藥物聯(lián)合治療，效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 　資料和方法

15 例腎移植患者中，男11 例，女4 例;平均年齡45. 2 歲�；颊咴�發(fā)病為慢性腎炎，均首次接受同種尸腎移植。10 例患者移植前有高血壓史，長期服用二聯(lián)以上降壓藥，其中5 例術(shù)前控制不理想(130～160/ 85～110 mmHg) 。15 例患者都符合Kaplan 和JNCVI (1997) 診斷頑固性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)時間最早為術(shù)后第1 天，最晚為第6 天，血壓高達(dá)140～230/ 90～120 mmHg (1 mmHg =0. 133 kPa) 。全部患者術(shù)后尿量都大于4 000 ml，其中6 例達(dá)10 000 ml ;補(bǔ)液原則是出入平衡，循環(huán)補(bǔ)液。

控制高血壓的藥物治療至少4 聯(lián)以上，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)，同時加用血管擴(kuò)張藥物(如可樂定、消心痛、哌唑嗪) 、β腎上腺素能受體阻滯劑(如倍他樂克和達(dá)利全) 等。

由于患者術(shù)后尿量多，故只是尿量偏少時才偶爾應(yīng)用速尿等利尿劑。當(dāng)高血壓口服藥物效果不理想時，改用微量泵靜脈給予硝酸甘油或硝酸甘油+ 立其丁。高血壓危象時首先微量泵給予硝酸甘油或硝酸甘油+ 立其丁，如應(yīng)用后1 h 內(nèi)血壓無變化或反而升高者，改為硝普鈉微量泵經(jīng)靜脈給藥。如仍效果差時應(yīng)用硝普鈉�；颊呔�在監(jiān)護(hù)室中24 h 持續(xù)監(jiān)護(hù)血壓等生命體征。給藥方法：硝酸甘油10mg 或/ 和立其丁30～60 mg 加入生理鹽水50 ml，按5～20 ml/ h 微量泵給予;硝普鈉25～50 mg 加入生理鹽水50 ml，按30～60 ml/ h 微量泵給予。

全部患者術(shù)前均一次性應(yīng)用抗白介素2 受體抗體50 mg ;甲基潑尼松龍術(shù)中1. 0 g ，術(shù)后3 天用量為480 mg/ d。3 天后采用三聯(lián)免疫抑制方案:潑尼松60～70 mg/ d，2 周內(nèi)逐漸減量至15～20 mg/d ;驍悉1. 0～2. 0 g/ d;環(huán)孢素(Cs) A 按6～8 mg ·kg - 1 ·d - 1 給予，9 例;他克莫司( FK506) 按0. 1～0. 15 mg ·kg - 1 ·d - 1 給予，6 例。

全部患者常規(guī)每天檢測血肌酐(SCr) 和24h 尿肌酐清除率(Ccr) 。彩色超聲多普勒檢查排除移植腎動脈狹窄。

2 　結(jié)果

15 例腎移植患者中14 例頑固性高血壓均控制到140/ 90 mmHg 以下，時間為3～8 天，平均5. 7天。其中6 例因口服降壓藥物時血壓波動大，且易反復(fù)，遂立刻停用口服藥物，改為微量泵靜脈給予硝酸甘油或硝酸甘油+ 立其丁，持續(xù)2～4 天,血壓控制良好后再改為以鈣通道阻滯劑和轉(zhuǎn)化酶抑制劑為主的二聯(lián)或三聯(lián)用藥。1 例頑固性高血壓發(fā)作第2 天并發(fā)腦溢血，行開顱血腫引流術(shù)2 次,但仍反復(fù)出現(xiàn)高血壓危象，一度高至230/ 130 mmHg，只有硝普鈉才能控制，停藥后馬上反彈，最終死于多器官衰竭。

頑固性高血壓發(fā)作過程中，出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)的患者5 例，發(fā)生率為33. 3 %。急性排斥反應(yīng)逆轉(zhuǎn)后，高血壓也易控制且口服二聯(lián)或三聯(lián)降壓藥物就可控制至正常范圍。腎功能情況：所有患者只有5例在移植后3d 的腎功能恢復(fù)正常;其余10 例移植后3 天的SCr 不能降至正常，在150～300μmol/ L間小幅波動，Ccr 受影響大，在20～100 ml/ min 間波動。血壓控制良好后腎功能才恢復(fù)至正常水平。彩色超聲多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)移植腎動脈狹窄患者。由于采用四聯(lián)及其四聯(lián)以上的降壓藥物治療。

不增加單種藥物為大劑量或超大劑量，基本未出現(xiàn)明顯的降壓藥物的不良反應(yīng)。降壓藥物一般為上午和下午各服1 次;6 例頑固性高血壓出現(xiàn)在凌晨4～5 時和夜間12 時，對此類患者改為晚上7～8 時服藥或q 8 h ，取得良好的控制血壓作用，且血壓控制穩(wěn)定，波動小。

3 　討論

高血壓是腎移植后常見并發(fā)癥之一，術(shù)后近期發(fā)生率高達(dá)80 %～90 %。腎移植后高血壓與許多因素有關(guān)：原發(fā)性高血壓、自身腎臟疾病、移植腎功能障礙、移植血管再狹窄誘發(fā)的高血壓及藥物誘發(fā)高血壓(如免疫抑制劑) ，急性或慢性排斥反應(yīng)等。移植術(shù)后早期高血壓主要與大劑量免疫抑制劑、手術(shù)應(yīng)激及體液嚴(yán)重失衡等有關(guān)。腎移植后出現(xiàn)頑固性高血壓的治療十分棘手，且易出現(xiàn)危及生命的腦、心血管意外，如本組有1 例女性患者出現(xiàn)腦卒中，反復(fù)出現(xiàn)高血壓危象，只有硝普鈉才能控制，最后死亡。

腎移植后頑固性高血壓治療的目的不僅在于降低血壓本身，還在于保護(hù)移植腎功能并全面降低心血管嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前治療高血壓的藥物種類繁多，如何合理、有效應(yīng)用，才能取得理想效果?

本組資料提示腎移植后早期頑固性高血壓發(fā)生時，應(yīng)至少4 聯(lián)或4 聯(lián)以上用藥，以ACEIs 和CCRs 為基礎(chǔ)，加用血管擴(kuò)張藥物、利尿劑或β受體阻滯劑。ACEIs 在降壓的同時能保證重要臟器的血流，對心、腦、腎有保護(hù)作用。實(shí)驗(yàn)研究證明,苯那普利可使腎移植患者的血壓顯著降低，同時對患者的血清肌酐、尿素氮、CsA 血藥濃度無顯著變化。CCRs 不僅有良好的降壓作用，而且可以改善腎血流量和腎功能,且直接對抗CsA 的收縮血管作用而防護(hù)CsA 腎毒性。CCRs 可能影響血CsA 濃度，因此在CCr s 與CsA 合用時必須密切監(jiān)測CsA 血藥濃度。

本組未出現(xiàn)因降壓藥物副作用而停藥的病例，說明不要盲目增加藥物劑量，以免增加不良反應(yīng)。

降壓藥物應(yīng)以長效、緩釋制劑為主，同時輔以短效藥物，如此降壓平穩(wěn)，患者依從性好;部分患者晚間或晨間出現(xiàn)頑固性高血壓時，下午用藥可推遲到晚上，或q8h 。降壓不宜過快、過低，與原發(fā)性高血壓不一樣，腎移植后頑固性高血壓的初始降壓目標(biāo)安全范圍在180～150/ 75～90 mmHg 之間。硝酸甘油和立其丁主要是擴(kuò)張小靜脈及小動脈，有效且迅速降低外周血管阻力，但不影響心輸出量，對移植腎無影響，因此，特別適合于腎移植術(shù)后高血壓危象的首選治療。我們對血壓波動大的頑固性高血壓患者單純微量泵給予硝酸甘油和立其丁2～4 天，效果理想，優(yōu)于口服用藥。當(dāng)發(fā)生高血壓危象，本組也先用硝酸甘油和立其丁，效果差時才用硝普鈉。

微量泵給藥能夠精確控制藥物輸入劑量，可依監(jiān)測血壓來迅速、及時調(diào)整。硝普鈉是一個強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，掌握不好極易出現(xiàn)低血壓而影響移植腎功能出現(xiàn)少尿;而我們在使用過程中，血壓波動極小。這對移植腎的功能恢復(fù)相當(dāng)重要。微量泵使用時，通過動態(tài)血壓監(jiān)測，根據(jù)血壓高峰與低谷時間，選擇不同作用時間的降壓藥及調(diào)整服藥時間，提高治療效果，減少治療的盲目性和副反應(yīng)發(fā)生。微量泵靜脈給予降壓藥物治療腎移植后頑固性高血壓值得臨床推廣。

腎移植后合并高血壓者其急性排斥反應(yīng)(AR)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血壓降低者，降壓治療可明顯減少AR 的發(fā)生。本組患者2 周內(nèi)AR 發(fā)生率高達(dá)33. 3 %，排斥得到逆轉(zhuǎn)后血壓也下降，提示在頑固性高血壓難以控制時應(yīng)移植腎穿刺活檢排除AR。

腎移植患者術(shù)后發(fā)生頑固性高血壓，不僅會導(dǎo)致心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，而且對移植腎的功能也有明顯危害影響其存活時間。高血壓可以加重移植腎臟功能和結(jié)構(gòu)上的損傷，逐步引起移植腎功能不全。

當(dāng)頑固性高血壓得到有效控制，腎功能也恢復(fù)良好。本組10 例移植后3 天的SCr 仍不能恢復(fù)正常，而且Ccr 受影響更大，在20～100 ml/ min 間波動。

其實(shí)，除聯(lián)合、個體化應(yīng)用降壓藥物外，有效控制或避免腎移植后早期頑固性高血壓還有許多工作要做。向軍等對21 例存在藥物無法控制的頑固性高血壓的尿毒癥患者先行雙腎切除，再行腎移植術(shù)，結(jié)果降低腎移植術(shù)后高血壓的發(fā)生率，移植腎1年存活率顯著提高。免疫抑制劑會引起高血壓已被大家所共識，尤其是CsA 和皮質(zhì)激素，并且與劑量有關(guān)。CsA 即使用最低治療量也可引起腎臟小動脈收縮，引起全身內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，還可使血漿腎素活性增高。FK506 與環(huán)孢素相比較在引起高血壓方面無顯著性差異，而雷帕霉素很少引起高血壓。這些探索將為腎移植后早期頑固性高血壓的預(yù)防或有效治療提供新的思路。